RESUME KEPERAWATAN

DI RUANGAN ANTENATAL CARE (ANC)

KEMENKES RS TAJUDDIN CHALID MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

State Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
AJAY QUMAR SAGALA, S. KEP
A1C1231012

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………...………...) (…..…………………....)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR

2024
 PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Ajay Qumar Sagala Tgl. Pengkajian : 19 Februari 2024

Stambuk : A1C1231012 Ruangan/RS : Poli Obgyn/RSTC

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny. I
2. Usia : 31 tahun
3. Status perkawinan : kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMK
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
. persalinan Kelamin waktu lahir kehamilan
1. - - - - - -
Pengalaman menyusui : belum ada Berapa lama : -
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Miom/tumor, air ketuban sedikit
2. Riwayat KB : tidak ada
Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT : 11/05/2023 Taksiran Partus : 18/2/2024
BB sebelum hamil : 52 kg TD sebelum hamil : 120/83

TD BB/TD TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan Data

presentasi Gestasi lain
janin
127/81 70 kg / 37 Kepala 140 x/mnt 40 Nyeri di
mmHg 159 cm cm/2 minggu perut bagian
jari bawah,
dibaw dengan hasil
ah px pengkajian
 nyeri, P : saat
tidur/istirahat
, Q : hilang
timbul, R :
perut bagian
bawah, S : 2,
T : 2-3 mnt

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G1 P0 A0 grand : 40 Minggu
Keadaan umum :Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB : 70 kg/159 cm
Tanda Vital
o
Tekanan Darah : 127/81 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu: 36,6 C
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala Leher
1. Kepala : Bentuk kepala tampak bulat, rambut berwarna hitam dan bergelombang, tidak
ada benjolan pada kepala dan tidak ada nyeri.
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tampak hitam pada bagian bawah
mata.
3. Hidung : Simetris dan tidak ada kotoran, tidak terdapat pernapasan cuping hidung dan
tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan pada hidung, bersih, tidak ada perdarahan,
tidak ada luka, tidak ada nyeri
4. Mulut : tampak uvula, rongga mulut berwarna merah, tidak ada benjolan
5. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak menggunakan alat
pendengaran.
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan.
7. Masalah kusus :tidak ada
Dada
Jantung : BJ II aorta, pulmonal, mitral, terdengar bunyi normal (lup dup) lokasi
ICS 2, 2, 4, 5
 Paru : Bentuk dada simetris dan bunyi paru vesikuler
Payudara : Simentris kiri dan kanan
Puting susu : puting susu menonjol, bersih
Pengeluaran ASI : belum ada
Masalah khusus :
Abdomen (Palpasi)
TFU : 37cm kontraksi uterus belum ada
Leopold I : 3 jari dibawah px
Leopold II : Pu-ka (punggung kanan)
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP (bagian dasar panggul), DJJ +
Pigmentasi
Linea nigra : tampak garis hitam memanjang dari pusar ke tulang kemaluan
Striae : tampak garis-garis striae/strechmark
Funsi pencernaan : berfungsi dengan baik
Maslah khusus : tidak ada
Perineum
Vagina : tidak ada varises
Kebersihan : tampak bersih
Keputihan
Jenis/warna : putih konsistensi : encer bau : tidak
Hemoroid
Derajat : tidak ada lokasi : tidak ada
Berapa lama : - nyeri : -
Masalah khusus : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : tidak ada edema, tidak ada varises
Ekstremitas Bawah : tidak ada edema, tidak ada varises
Refleks patella : ada
Masalah khusus : tidak ada
Eliminasi
 Urin : pasien mengatakan frekuensi BAK > 15 kali, warna kuning bening, tidak
ada kesulitan saat BAK
Fekal : pasien mengatakan frekuensi BAB 4 kali dalam seminggu, konsistensi
kadang cair kadang padat, tidak ada
Masalah Khusus : tidak ada
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : tinggi, dapat melakukan pergerakan dengan baik
Latihan/senam : tidak melakukan senam
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : pasien mengatakan mengonsumsi nasi, sayur dan ikan, pasien
mengatakan nafsu makannya baik, pasien makan 2-3 kali dalam
sehari. mukosa bibir lembab, turgor kulit baik.
Asupan cairan : pasien kurang dalam minum air putih, namun tidak pernah dehidrasi
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : mampu beradaptasi
Penerimaan terhadap kehamilan : kadang senang, kadang cemas terutama saat mendekati
minggu-minggu mendekati persalinan
Masalah khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : tidak ada
Persiapan Persalinan
Senam hamil : belum pernah dilakukan
Rencana tempat melahirkan : masih belum pasti
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : sudah disiapkan
Kesiapan mental ibu dan keluarga : senang menantikan kelahiran anak pertama, namun
kadang cemas karna ada miom dan air ketuban sedikit
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan: ibu
belum mengetahui tanda-tanda melahirkan dan cara dalam menangani nyeri jika muncul

Perawatan payudara: mampu melakukan perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : obat penambah darah (fe)
Hasil pemeriksaan penunjang :
USG 19/02/2024
Hasil :
- Gravid tunggal hidup intrauterir
- Mioma uteri
- presentasi kepala
- ketuban : sedikit
- berat janin : 2050 gr
- DJJ : 140 x/mnt
- Jk : Laki-Laki
- tampak massa ukuran 13 x 13 cm : kesan mioma uteri

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan terhadap ny. I didapatkan pasien baru pertama kali
hamil (G1), pasien memiliki mioma uteri dan air ketuban yg sedikit, pasien memiliki keluhan
Nyeri di perut bagian bawah, dengan hasil pengkajian nyeri, P : saat tidur/istirahat, Q : hilang
timbul, R : perut bagian bawah, S : 2, T : 2-3 mnt, sulit untuk tidur, pola tidur berubah,
kadang tidak tidur 1 malam, pasien kadang merasa cemas dengan kehamilan pertamanya,
pasien juga tidak terlalu mengethaui tanda-tanda kehamilan dan cara mengatasi nyeri jika
muncul.
Dari hasil pengkajian diangkat satu masalah keperawatan yaitu: nyeri akut, defisit
pengetahuan, gangguan pola tidur
Perencanaan kunjungan rumah : tidak ada

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- pasien mengatakan dia merasakan
sedikit nyeri di perut bagian bawah
dengan hasil pengkajian nyeri P : saat
tidur/istirahat, Q : hilang timbul, R :
perut bagian bawah, S : 2, T : 2-3 mnt
- pasien mengatakan kadang merasa
cemas dengan kehamilan pertamanya
- pasien mengatakan dia tidak terlalu
tahu tentang tanda-tanda melahirkan
dan cara menangani nyeri jika muncul
- pasien mengatakan dirinya sulit untuk
tidur, dan ada pernah 1 malam tidak
tidur
- tampak sedikit cemas dan gelisah
- tampak bingung ketika ditanya tentang
tanda - tanda kehamilan dan persalinan
- hasil USG : tampak massa ukuran 13 x
13 cm : kesan : mioma uteri, air
ketuban sedikit, presentasi kepala
- TTV : TD : 127/81 mmHg, N : 84
x/mnt, S : 36,6°C

ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1 Ds : Nyeri akut
- pasien mengatakan dia merasakan sedikit nyeri
di perut bagian bawah dengan hasil pengkajian
nyeri P : saat tidur/istirahat, Q : hilang timbul, R :
perut bagian bawah, S : 2, T : 2-3 mnt
Do :
- tampak sedikit cemas dan gelisah
- hasil USG : tampak massa ukuran 13 x 13 cm :
kesan : mioma uteri, air ketuban sedikit,
presentasi kepala
- TTV : TD : 127/81 mmHg, N : 84 x/mnt, S :
36,6°C
2 Ds : Defisit pengetahuan
- pasien mengatakan dia tidak terlalu tahu tentang
 tanda-tanda melahirkan dan cara menangani nyeri
jika muncul
Do :
- tampak bingung ketika ditanya tentang tanda -
tanda kehamilan dan persalinan
- hasil USG : tampak massa ukuran 13 x 13 cm :
kesan : mioma uteri, air ketuban sedikit,
presentasi kepala
- TTV : TD : 127/81 mmHg, N : 84 x/mnt, S :
36,6°C
3 Ds : Ansietas
- pasien mengatakan kadang merasa cemas
dengan kehamilan pertamanya
Do :
- tampak sedikit cemas dan gelisah
- hasil USG : tampak massa ukuran 13 x 13 cm :
kesan : mioma uteri, air ketuban sedikit,
presentasi kepala
- TTV : TD : 127/81 mmHg, N : 84 x/mnt, S :
36,6°C

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tanggal teratasi
1. Nyeri akut b. d agen pencedera fisiologis 19 Februari 2024 Dalam tahap
(mioma uteri) d. d : pemulihan
Ds :
- pasien mengatakan dia merasakan
sedikit nyeri di perut bagian bawah
dengan hasil pengkajian nyeri P :
saat tidur/istirahat, Q : hilang timbul,
R : perut bagian bawah, S : 2, T : 2-3
 mnt
Do :
- tampak sedikit cemas dan gelisah
- hasil USG : tampak massa ukuran 13
x 13 cm : kesan : mioma uteri, air
ketuban sedikit, presentasi kepala
- - TTV : TD : 127/81 mmHg, N : 84
x/mnt, S : 36,6°C (D. 0077)
2. Defisit pengetahuan tentang kehamilan 19 Februari 2024 Dalam tahap
dan persalinan b.d kurang terpapar pemulihan
informasi, kurang minat dalam belajar d.
d:
Ds :
- pasien mengatakan dia tidak terlalu
tahu tentang tanda-tanda melahirkan
dan cara menangani nyeri jika muncul
Do :
- tampak bingung ketika ditanya
tentang tanda - tanda kehamilan dan
persalinan
- hasil USG : tampak massa ukuran 13
x 13 cm : kesan : mioma uteri, air
ketuban sedikit, presentasi kepala
- - TTV : TD : 127/81 mmHg, N : 84
x/mnt, S : 36,6°C (D. 0111)
3. Ansietas b. d kekhawatiran mengalami 19 Februari 2024 Dalam tahap
kegagalan, kurang terpapar informasi d. d pemulihan
:
Ds :
- pasien mengatakan kadang merasa
cemas dengan kehamilan pertamanya
 Do :
- tampak sedikit cemas dan gelisah
- hasil USG : tampak massa ukuran 13
x 13 cm : kesan : mioma uteri, air
ketuban sedikit, presentasi kepala
- - TTV : TD : 127/81 mmHg, N : 84
x/mnt, S : 36,6°C (D. 0080)

NURSING CARE PLAN

No Diagnosa
Keperawatan & Data Tujan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Penunjang (SIKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri akut b. d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis d. d keperawatan selama 1x8 jam Tindakan
: maka diharapkan tingkat Observasi :
Ds : nyeri menurun (L.08066) 1. Identifikasi lokasi nyeri
- pasien mengatakan dia dengan 2. Identifikasi skala nyeri
merasakan sedikit nyeri kriteria hasil : 3. Identifikasi pengetahuan
di perut bagian bawah 1. Keluhan nyeri menurun (5) tentang nyeri
dengan hasil pengkajian 2. Meringis menurun (5) Terapeutik
nyeri P : saat 3. Gelisah menurun (5) 1. Berikan terapi non
tidur/istirahat, Q : 4. Kesulitan tidur menurun farmakologis untuk
hilang timbul, R : perut (5) mengurangi rasa nyeri (teknik
bagian bawah, S : 2, T : imajinasi terbimbing)
2-3 mnt Edukasi :
Do : 1. Jelaskan penyebab dan
- tampak sedikit cemas pemicu nyeri
dan gelisah
- hasil USG : tampak
 massa ukuran 13 x 13
cm : kesan : mioma
uteri, air ketuban
sedikit, presentasi
kepala
- TTV : TD : 127/81
mmHg, N : 84 x/mnt,
S : 36,6°C (D. 0077)
2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan (I. 12383)
tentang kehamilan dan keperawatan selama 1x8 jam Tindakan
persalinan b.d kurang maka diharapkan tingkat Observasi
terpapar informasi, pengetahuan meningkat 1. Identifikasi kesiapan dan
kurang minat dalam (L.12111) dengan kemampuan menerima
belajar d. d : kriteria hasil : informasi
Ds : 1. Perilaku sesuai anjuran Terapeutik
- pasien mengatakan dia meningkat (5) 1. Sediakan materi dan media
tidak terlalu tahu 2. Kemampuan menjelaskan pendidikan kesehatan
tentang tanda-tanda pengetahuan tentang suatu Edukasi
melahirkan dan cara topik meningkat (5) 1. Jelaskan fakor risiko yang
menangani nyeri jika 3. Persepsi yang keliru dapat mempengaruhi kesehatan
muncul terhadap masalah menurun
Do : (5)
- tampak bingung ketika
ditanya tentang tanda -
tanda kehamilan dan
persalinan
- hasil USG : tampak
massa ukuran 13 x 13
cm : kesan : mioma
uteri, air ketuban
sedikit, presentasi
 kepala
- TTV : TD : 127/81
mmHg, N : 84 x/mnt,
S : 36,6°C (D. 0111)
3 Ansietas b. d Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas (I.09314)
kekhawatiran keperawatan selama 1x8 jam Tindakan
mengalami kegagalan, maka diharapkan tingkat Observasi
kurang terpapar ansietas menurun (L.09093) 1. Monitor tanda-tanda ansietas
informasi d. d : dengan Terapeutik
Ds : kriteria hasil : 1. Pahami situasi yang
- pasien mengatakan 1. Verbalisasi kebingunan membuat ansietas
kadang merasa cemas menurun (5) 2. Dengarkan dengan penuh
dengan kehamilan 2. Verbalisasi akibat kondisi perhatian
pertamanya yang dihadapi menurun (5) Edukasi
Do : 3. Perilaku gelisah menurun 1. Informasikan secara faktual
- tampak sedikit cemas (5) mengenai diagnosis,
dan gelisah pengobatan, dan prognosis
- hasil USG : tampak 2. Anjurkan mengungkapkan
massa ukuran 13 x 13 perasaan dan persepsi
cm : kesan : mioma
uteri, air ketuban
sedikit, presentasi
kepala
- TTV : TD : 127/81
mmHg, N : 84 x/mnt,
S : 36,6°C (D. 0080)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Jam Implementasi
1 Senin, 19 08:00 1. Mengdentifikasi lokasi nyeri
Februari 2024 Hasil : lokasi nyeri beradaa di perut bagian bawah
08:03 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 2 NRS
08:05 3. Mengidentifikasi pengetahuan tentang nyeri
Hasil : pasien tidak terlalu tahu tentang nyeri (tanda dan
gejalanya)
08:09 4. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Hasil : kemampuan pasien dalam menerima informasi
cukup baik namun masih lemah dalam mendiskripsikan
informasi tersebut
08:15 5. Memonitor tanda-tanda ansietas
Hasil : pasien kadang cemas dan tampak gelisah
08:20 6. Memberikan terapi non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik imajinasi terbimbing membantu
memberikan edukasi kesehatan tentang proses
persalinan)
Hasil : pasien bisa lebih sedikit tenang dari sebelumnya
08:24 7. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Hasil : materi dan media pendidikan kesehatan telah
disediakan
08:26 8. Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Hasil penyebab pemicu nyeri telah di jelaskan
08:28 9. Menjelaskan fakor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Hasil : faktor risiko telah dijelaskan
08:30 10. Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
Hasil : kondisi pasien berkaitan dengan diagnosis,
pengobatan dan prognosisi telah di sampaikan dan juga
 oleh dokter
08:32 11. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Hasil : pasien tampak lebih tenang ketika selesai
mengungkapkan perasaannya

EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Hari Jam Evaluasi

/Tanggal
1 Nyeri akut b. d agen pencedera Senin, 19 12:00 S:
Februari - Pasien mengatakan dia masih
fisiologis d. d :
2024 merasa nyeri namun hilang
Ds : timbul (skala 1)
O:
- pasien mengatakan dia
- Pasien sudah terlalu cemas dan
merasakan sedikit nyeri di gelisah
A:
perut bagian bawah dengan
- Nyeri akut, dengan kriteria hasil :
hasil pengkajian nyeri P : saat 1. Keluhan nyeri cukup menurun (4)
tidur/istirahat, Q : hilang 2. Meringis cukup menurun (4)
3. Gelisah cukup menurun (4)
timbul, R : perut bagian bawah,
4. Kesulitan tidur cukup menurun (4)
S : 2, T : 2-3 mnt P:
Do : - Dengan intervensi :
1. Identifikasi lokasi nyeri
- tampak sedikit cemas dan
2. Identifikasi skala nyeri
gelisah
3. Identifikasi pengetahuan tentang
nyeri
4. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
5. Monitor tanda-tanda ansietas
6. Berikan terapi non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik imajinasi terbimbing
membantu memberikan edukasi
kesehatan tentang proses
persalinan)
 7. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
8. Jelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
9. Jelaskan fakor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
10. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
11. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi

2 Defisit pengetahuan tentang Senin, 12:00 S :

19 - Pasien sudah bisa lebih
kehamilan dan persalinan b.d
Februari mengetahui tentang tanda-tanda
kurang terpapar informasi, 2024 melahirkan dan cara menangani
nyeri jika muncul
kurang minat dalam belajar d.
O:
d: - Pasien sudah perlahan tidak
bingung ketika ditanya tentang
Ds :
tanda-tanda persalinan
- pasien mengatakan dia tidak A:
- Defisit pengetahuan, dengan
terlalu tahu tentang tanda-tanda
kriteria hasil :
melahirkan dan cara 1. Perilaku sesuai anjuran cukup
menangani nyeri jika muncul meningkat (4)
2. Kemampuan menjelaskan
Do :
pengetahuan tentang suatu topik
- tampak bingung ketika cukup meningkat (4)
ditanya tentang tanda - tanda 3. Persepsi yang keliru terhadap
masalah cukup menurun (4)
kehamilan dan persalinan
P:
- Dengan intervensi :
1. Identifikasi lokasi nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengetahuan tentang
nyeri
4. Identifikasi kesiapan dan
 kemampuan menerima informasi
5. Monitor tanda-tanda ansietas
6. Berikan terapi non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
imajinasi terbimbing membantu
memberikan edukasi kesehatan
tentang proses persalinan)
7. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
8. Jelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
9. Jelaskan fakor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
10. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
11. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi

3. Ansietas b.d kekhawatiran Senin, 19 12:00 S :

Februari - Pasien agak sedikit cemas setelah
mengalami kegagalan, kurang
2024 di lakukan USG
terpapar informasi d. d : O:
- Pasien tampak cemas dan gelisah
Ds :
setelah di USG
- pasien mengatakan kadang A:
- Ansietas, dengan kriteria hasil :
merasa cemas dengan
1. Verbalisasi kebingunan cukup
kehamilan pertamanya meeningkat (3)
Do : 2. Verbalisasi akibat kondisi yang
dihadapi cukup meningkat (3)
- tampak sedikit cemas dan
3. Perilaku gelisah cukup meningkat
gelisah (5)
P:
- Dengan intervensi :
1. Identifikasi lokasi nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengetahuan tentang
nyeri
4. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
5. Monitor tanda-tanda ansietas
6. Berikan terapi non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
imajinasi terbimbing membantu
memberikan edukasi kesehatan
tentang proses persalinan)
7. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
8. Jelaskan penyebab dan pemicu
nyeri
9. Jelaskan fakor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
10. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
11. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi