Bagian Keperawatan Maternitas

Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS PADA Ny.N DI RUANGAN INC
PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKASSAR

Disusun Oleh:

IRMAYANTI
19. 04. 012

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2019-2020
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Nn. N DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKASSAR

Tgl. Pengkajian: 26 maret 2020 Puskesmas Kassi-Kassi Makassar

I. DATA UMUM
Inisial klien : Nn. N (24 thn) Nama Suami : tn. K (26th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMA
Agama : islam Agama : islam
Suku bangsa : bugis Status perkawinan : menikah
Alamat : Jl. Manuruki 2.
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 150 cm/54 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah khusus
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Tidak ada alergi obat, makanan atau
bahan tertentu
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Alat bantu yang digunakan : pasien tidak menggunkan alat bantu.
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1 x sehari, BAK 4-5x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada masalah BAB/BAK
III.DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status obstetri : GIIP1A0
HPHT : 18 /05/2019 Taksiran partus : 26/03/2020

Jumlah anak di rumah :1

 No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
Saat Ini
1 Laki-laki Persalinan 2800 Sehat 3 tahun.
spontan gram
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Ya
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 2 kali
Masalah kehamilan yang lalu : mual muntah di awal kehamilan
Masa kehamilan sekarang :tidak ada
Rencana KB : Tidak ada rencana KB
Makanan bayi sebelumnya : ASI
Pelajaran yang diinginkan saat ini : Tehnik Relaksasi untuk mengurangi nyeri
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Keluarga
Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 26 maret 2020 / 10.00
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : Lendir, 26 maret 2020 Jam 10.00
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) : His 2
x dalam 10 menit durasi 10-15 detik
Denyut jantung janin (DJJ) : Frekuensi : 153 x/menit
Kualitas : Baik
Irama : Teratur
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 4 kg
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 96x/menit, S : 36,9oC,
P : 20x/mnt
Kepala dan leher : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi,
bersih, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri
tekan
Payudara : Simetris, areola berwarna hitam, putting Nampak
menonjol, dan tidak ada benjolan
Abdomen : Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah pusar,
TFU : 27 cm dan Lp : 78 cm
 Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Ekstremitas : Tidak terdapat edema di daerah ekstremitas
Refleks : positif , tidak ada gangguan refleks
Pemeriksaan dalam pertama : Jam 10.00
 Hasil : VT ∅ 2 cm, porsio lunak/tipis
 Ketuban : Pecah ketuban 15 menit sebelum bayi lahir
Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan laboratorium
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Tidak menentu
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Pasien merasa senang dengan
kehamilannya
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami pasien mengatakan
sangat Bahagia dan tida sabar menantikan kelhiran ana keduanya.
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 26 maret 2020
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 96x/mnt, S : 36,9oC, P : 20x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Bokong , BJ : 78 x 27 = 2106 gram
Leopold II : kanan : Punggung, kiri : bagian kecil.
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Hasil pemeriksaan dalam : VT ∅2 cm, Ketuban (+), Hodge I
Pemeriksaan perineum : Perineum nampak menonjol, lunak
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervagina : Lendir dan darah
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Baik, 2x10 menit (30-35
detik)
DJJ : 153 x/menit
 Status janin : Hidup, jumlah : 1, presentasi: kepala
II. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 26 maret 2020 / 10.00 WITA
Tanda dan gejala :
1. VT 2 cm,
2. terdapat His 5 x 10 menit (40-45 detik),
3. terdapat pengeluaran lendir bercampur darah
4. Pasien mengeluh nyeri perut tembus ke belakang disertai pengeluaran
lendir
P: proses pembukaan jalan lahir
Q: tajam
R: perut bagian bawah
S: 6
T: terus menerus
5. Pasien Nampak meringis dan memegangi perutnya.
6. Pasien terus menerus menanyakan kapan persalinannya akan dimulai
Lama kala I : 1 jam 30 menit (10.00-11.30 WITA) kala 1
sampai pembukaan lengkap
Keadaan psikososial : Ibu nampak gelisah dan cemas
Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga
Tindakan :
 Memberitahu ibu untuk makan dan minum agar pada saat berkontraksi
kuat
 Memberitahu ibu untuk miksi dan buang air besar jika ada
 Memberitahu keluarga atau tentang mendampingi keluarga nya atau
istrinya
 Pasang infuse RL 12 TPM
Pengobatan : Ya, Obat Oxytocin 5 u/12 jam setiap 30 menit di naikkan 4 Tpm
di mulai 8 Tpm pertama
Observasi kemajuan persalinan :
Kontraksi
Tanggal/jam DJJ VT/Keterangan
uterus
10.00 2x10’(20-25”) 148 x/mnt 2 cm
10.20 2x10’(20-25”) 152 x/mnt 4cm
11.00 2x10’(25-30”) 153 x/mnt 07 : pembukaan
11.30 2x10’(25-30”) 150 x/mnt 10 : lengkap, portio melesap,
ketuban pecah, jernih

Kala II
Kala II dimulai : 26 maret 2020 / 11.30. WITA
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/mnt, S : 36,5
o
C, P : 20x/mnt
Lama kala II : 30 menit
Tanda dan gejala : pasien mengatakan nyeri pada perut
bertambah kuat, pasien mengatakan merasa ada dorongan untuk mengedan,
pasien Nampak meringis dan memegangi perutnya.
P: dilatasi serviks
Q: tajam
R: perut bagian bawah
S: 8
T: terus menerus
Keadaan psikososial : pasien Nampak gelisah.
Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga
Tindakan : Asuhan Persalinan Normal
 Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi
telah terlihat
 Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bokong ibu
 Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
 Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan,
biarkan kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
 Menyokong perineum selama persalinan
  Memeriksa adanya lilitan tali pusat
 Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
 Membantu melahirkan bahu
 Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
 Klem dan memotong tali pusat,
 Mengikat tali pusat dengan benang steril.
 Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit
kelima
 Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
 Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD selama 1 jam
 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus
Perineum, jika rupture, tingkat rupture : rupture tingkat 2
Bonding ibu dan bayi : Setelah IMD, bayi segera di bawa ke ruangan Bayi
TTV bayi : DJB : 144 x/mnt, S : 36,2 oC, P : 48x/mnt
Pengobatan :-
Cacatan kelahiran : Tidak ada
Bayi lahir jam : 12.00 WITA
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : 8/10
BB/PB/lingkar kepala : 2.500 gram, 45 cm, 30 cm
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Pengikatan tali pusat (jepit umbilical dan biarkan
terbuka
Perawatan mata : Di berikan tetes mata

Kala III
Mulai jam : 12.00 WITA
TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36,5 oC, P :
22 x/mnt
Tanda dan gejala :
 Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
 Semburan darah mendadak dan singkat
 Pasien mengatakan nyeri pada perut
P: pengeluaran plasenta
Q: tajam
R: perut bagian bawah
S: 6
T: hilang timbul
 Pasien Nampak meringis dan memegangi
perutnya.
Plasenta lahir jam : 12.05 WITA
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara peregangan tali pusat
terkendali (PTT), Dorsokranial
Karateristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan lengkap dan
bulat
Diameter : kurang lebih 20 cm
Ketebalan : kurang lebih 2 cm
Panjang tali pusat : kurang lebih 50 cm
Jumlah pembuluh darah : Dua arteri dan satu vena
Insersio tali pusat : Ada di tengah (sentralis)
Kelainan : Tidak ada kelainan
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karakteristik perdarahan : Kental dan berwarna merah kehitam-
hitaman
Keadaan psikososial : Nn. N Terharu ketika bayinya lahir
Kebutuhan khusus : Tidak ada kebutuhan khusus
Tindakan :
  Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin agar uterus dapat
berkontraksi dengan baik
 Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
 Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
 Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta utuh
atau tidak
 Massase fundus uteri
 Melakukan jahitan pada perenium
 Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
 Membersihkan perineum
 Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan
Pengobatan : Pemberian injeksi oxytoxin 1 amp/ IM/10unit
Kala IV
Mulai jam : 13.00 WITA
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 37 oC, P :
22 x/mnt
Kontraksi uterus : Baik
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karateristik : Darah berwarna merah segar
Tindakan:
 Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada atau IMD
dengan ibu, selama 1 jam
 Setelah satu jam, melakukan penimbangan dan pengukuran bayi
(LD,LK,LL,PB) dan memberikan salep mata Chlorampenikol, serta
memberikan Vit K 1 mg IM dipaha kiri anterolateral
 Memasang baju, celana dan selimut pada bayi
 Setalah 1 jam pemberian Vit K, memberikan imunisasi Hb0 di paha
kanan anterolateral
 Melanjutkan pemantauan kontaksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
  Mengevaluasi dan menentukan jumlah kehilangan darah
 Membantu ibu memakai pembalut
 Memeriksa nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
persalinan
 Memeriksa kembali keadaan bayi
 Mengisi partograf
 Mengisi buku status rekam medis ibu dan bayi
Tanda-tanda REEDA :
R : Red : perenium Nampak kemerahan
E :edema : tidak ada
E: ekimosisi : tidak ada
D: discharge : terdapat darah pada jahitan diperenium
A: approximation : tampak ada jahitan pada daerah perenium (sebanyak 4 jahitan)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. N
Diagnose Medis : Persalinan Normal Ruang rawat : INC
KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
1. Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut
perut tembus ke belakang
disertai pengeluaran lendir
P: proses pembukaan jalan
lahir
Q: tajak
R: perut bagian bawah
S: 6
T: terus menerus
DO:
1. terdapat His 5 x 10 menit
(40-45 detik),
2. nampak pengeluaran lendir
bercampur darah
3. pasien Nampak gelisah
4. pasien Nampak meringi dan
memegangi perutnya
5. tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/i
P: 20 x/i
S: 36,9 C
DS :
1. Pasien terus menerus Ansietas
menanyakan kapan
persalinannya akan dimulai.
DO:
 1. Pasien nampak cemas
2. Pasien nampak gelisah
3. Pasien nampak sering
menanyakan tentang
persalinannya

KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut
perut bertambah kuat dengan
P: dilatasi serviks
Q: tajam
R: perut bagian bawah
S: 8
T: terus menerus
2. Pasien mengatakan merasa ada
dorongan kuat untuk mengedan
DO:
1. Pasien nampak meringis
2. TTV : TD 120/80 mmHg , N :
82x/mnt, S 36,5 oC, P : 20x/mnt
3. VT ∅10 cm lengkap
4. Rupture tingkat 2
5. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
6. Pasien Nampak gelisah

KALA III
Data Masalah keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri akut
 P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S: 6
T: hilang timbul
DO :
1. Pasien nampak meringis
2. TTV : TD 120/80 mmHg , N :
90x/mnt, S 36,5 oC, P : 22x/mnt
3. Pasien memegangi perutnya
Faktor risiko : Risiko perdarahan
1. Adanya pengeluaran darah setelah
bayi lahir sebanyak ± 50 ml
2. Rupture tingkat 2

KALA IV
Data Masalah keperawatan
Factor resiko : Resiko infeksi
Tanda-tanda REEDA :
R : Red : perenium Nampak kemerahan
E :edema : tidak ada
E: ekimosisi : tidak ada
D: discharge : terdapat darah pada jahitan
diperenium
A: approximation : tampak ada jahitan
pada daerah perenium (sebanyak 4
jahitan)

Diagnose keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Ansitas berhubungan dengan proses persalinan
Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)

Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan

Kala IV
1. Resiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

KALA I
No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil Rencana keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :
dengan kontraksi uterus keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
jam maka diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
terkontrol dengan criteria hasil : intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1 Pasien melaporkan nyeri 2. Ajarkan Teknik nonfarmakologi untuk
berkurang mengurangi rasa nyeri.
Perawatan intrapartum:
1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses persalinan
3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
selama pemeriksaan
4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan
posisi janin
5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
kotraksi, sesuai kebutuhan
7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal
2. Ansietas berhubungan Setelah melakukan asuhan Pengajaran prosedur/ perawatan
 dengan proses persalinan. keperawatan selama 16-30 menit
maka diharapkan:
Tingkat kecemasan dengan criteria
hasil :
1. Perilaku gelisah tidak ada
2. Frekuesi nadi dalam batas
normal
1. Informasikan pada pasien atau orang terdekat
mengenal dan dimana akan dilakukan tindakan
2. Informasikan pada pasien dan orang terdekat
mengenai tindakan yang akan berlangsung
3. Kaji pengalaman sebelumnya dan tingkat
pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan
dilakukan
4. Libatkan keluarga atau orang terdekat

Kala II

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil Rencana keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :
dengan penekanan pada keperawatan selama lebih dari 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
daerah perineum maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
(pengeluaran presentase kontrol nyeri dengan criteria hasil : intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
kepala) 1. Pasien melaporkan nyeri 2. Ajarkan tekinik nonfarmakologi untuk
berkurang mengurangi nyeri
perawatan Intrapartum:
1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan
persalinan
3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk menentukan
 dilatasi lengkap, posisi dan kondisi bayi
4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
secara spontan
7. Monitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
posisi dan penurunan bayi
8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap
mendapatkan informasi terkait kemajuan
persalinan
9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua
persalinan didasarkan pada pada persiapan
10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada
kala dua
11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
selanjutnya

Kala III

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil Rencana keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :
 dengan pengeluaran keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
plasenta jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat nyeri dengan criteria hasil : intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
1. Pasien melaporkan nyeri Perawatan intrapartum
berkurang 2. Ajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
3. Lakukan posisi yang meningkatkan kenyamanan
maternal & perfusi plasenta
4. Masase perineum untuk melonggarkan dan
merelaksasikan jaringan
5. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
yang berkelanjutan
2. Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
keperawatan selama 46-60 menit 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan
maka diharapkan: terkait dengan faktor resiko perdarahan post
1. Perdarahan vagina tidak terjadi partum
2. Tekanan darah dalam batas 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
normal 3. Tingkatkan pijatan fundus
4. Monitor terjadinya perdarahan
5. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu.
6. Observasi karakteristik lokhia
7. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
menit atau lebih sering
Kala IV

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. Resiko infeksi Setelah melakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
keperawatan selama lebih dari 1 sistemik
jam maka diharapkan: 2. Batasi jumlah pengunjung.
Resiko infeksidapat dicegah 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
dengan criteria hasil : pasien dan lingkungan pasien.
1. Kemerahan menurun 4. Pertahankan aseptik pada pasien beresiko tinggi.
2. Suhu tubuh dalam batas normal 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
6. Anjurkan meningkatka asupan cairan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nn. N

Diagnose Medis : Persalinan Normal Ruang rawat : Kamar Bersalin

KALA I
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
1. 26 maret 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi 26 maret 2020
2020 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Jam : 14: 05
10.10 intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S:
Hasil: 1. Pasien mengeluh nyeri perut tembus ke
P : Proses pembukaan jalan lahir belakang disertai pengeluaran lendir
Q : Tajam 2. Pasien mengatkan nyerinya berkurang
R : Perut bagian bawah ketika melakukan Teknik relaksasi nafas
S:6 dalam (nonfarmakologi)
T : Terus menerus P : Proses pembukaan jalan lahir
10.12 2. Ajarkan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi Q : Tajam
rasa nyeri. R : Perut bagian bawah
Hasil: S:5
Pasien sudah diajarkan Teknik nonfarmakologi T : Terus menerus
untuk mengurangi rasa nyeri O:
10.15 3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan 1. Pasien masih Nampak memengangi daerah
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya sudah siap yang nyeri
dan lengkap (Bak instrument partus set, bak 2. Pasien masih memegangi perutnya
instrument heacting, bengkok 1 buah, baskom besar A : Pasien mengatakan nyerinya berkurang dari
tempat larutan DTT 2 buah, dan baskom kecil 2 skla 6 ke skala 5
 buah) P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
10.17 4. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses persalinan
Hasil : Pasien merasa lebih semangat dalam
persalinan dengan adanya dukungan keluarga
10.19 5. Menutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
selama pemeriksaan
Hasilnya : pasien merasa lebih nyaman dalam
melakukan persalinan
10.20 6. Melaakukan maneuver Leopold untuk menentukan
posisi janin
Hasilnya:
Leopold I : Bokong, BJ : 78x27 = 2106 gram
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
7. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
10.22
Hasil : terdapat pembukaan 4 cm
8. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
10.24
kotraksi, sesuai kebutuhan
Hasil :
TTV: TD 120/80 mmHg , N : 96x/mnt, S 36,9 oC,
P : 20x/mnt
9. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
 10.27 maternal
Hasil: Melakukan gerakan dengan miring ke kiri
pada ibu hamil agar kepala janin segera terjadi
penurunan dan pasien merasa lebih relaks
2. 26 maret 1. Menginformasikan pada pasien dan orang terdekat 26 maret 2020
2020 mengenai tindakan yang akan berlangsung Jam : 14.10
10.29 Hasil : Pasien mulai mengerti akan tindakan S : Pasien mengatakanpaham dengan tindakan
persalinan yang dilakukan persalinan yang akan dilakukan.
10.31 2. Menginformasikan kepada pasien dan orang O : Pasien nampak tenang
terdekat mengenai siapa yang akan melakukan A :
tindakan 1. Perilaku gelisah tidak ada : pasien tidak
Hasil : Pasien mengetahui siapa yang akan menu jukka perilaku gelisah.
10.33 menolong persalinannya 2. Frekuesi nadi dalam batas normal : frekuensi
3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan tingkat nadi pasien dalam batas normal 80x/mnt
pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
dilakukan
Hasil : Pasien belum pernah melakukan persalinan
karena baru kehamilan yang pertama
10.35 4. Melibatkan keluarga atau orang terdekat
Hasil : Ibu merasa lebih bersemangat dalam proses
persalinannya

Kala II
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
1. 26 maret 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi 26 maret 2020
2020 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Jam : 14.15
11.30 intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S : pasien mengatakan nyeri nya berkurang
Hasil : setelah bayinya dilahirkan
P : Dilatasi serviks P : Dilatasi serviks
Q : Tajam Q : Tajam
R : Perut bagian bawah R : Perut bagian bawah
S:8 S:6
T : Terus menerus T : Terus menerus
11.35 2. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan O:
Hasil : Perineum sudah menonjol dan terlihat kepala 1. pasien masih Nampak meringis,
bayi 2. Bayi lahir, BB : 2.500 gram, PB : 45 cm,
11.37 3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi A/S : 8/10
Hasil : Pasien merasa lebih relaks dan kuat dalam A : Pasien melaporkan nyeri berkurang : nyeri
proses persalinan pasie berkurang dari skla 8 ke skala 6
11.40 4. Mendokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
secara spontan
Hasil :
Cairan yang keluar berupa lendir dan darah, terdapar
dorongan yang kuat dari dalam tubuh ibu dan
kontraksi uterus 5×10/mnt (45-50 detik)
 11.45 5. Memonitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
posisi dan penurunan bayi
Hasil : Vagina nampak menonjol, terdapat
presentase kepala, dan pembukaan lengkap
11.47 6. Mengajarkan teknik mendorong, pada kala dua
persalinan didasarkan pada pada persiapan
Hasil : Ibu mengetahui tehnik mendorong setelah
diberikan informasi sebanyak dua kali
11.50 7. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala
dua
Hasil : Ibu dapat melakukan tehnik mendorong
dengan baik dan disertai diberikan semangat dari
keluarga, perawat, dan bidan

Kala III

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 26 maret 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi 26 maret 2020
2020 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Jam : 14.20
12.00 intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S:
Hasil : 1. pasien mengatakan sudah ada dorongan kuat
P : Pengeluaran plasenta dari dalam tubuh
 Q : Tajam 2. pasien mengatakan nyeri pada perut sedikit
R : Perut bagian bawah berkurang
S:6 P : Pengeluaran plasenta
T : Hilang timbul Q : Tajam
12.05 2. Mengajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi R : Perut bagian bawah
Hasil : Pasien merasa lebih relaks S:5
12.07 3. Melakukan posisi yang meningkatkan kenyaman T : Hilang timbul
maternal & perfusi plasenta O:
Hasil : Plasenta mulai keluar denga sendirinya 1. pengeluaran plasenta utuh
4. Memasase perineum untuk melonggarkan dan 2. pasien masih Nampak meringis
12.10 merelaksasikan jaringan A : pasienmelaporkan nyeri berkurang : nyeri
Hasil : Plasenta keluar dengan spontan pasien berkurang dari skla 6 ke skala 5
P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
2. 26 maret 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan 26 maret 2020
2020 terkait dengan faktor resiko perdarahan post partum Jam : 14.25
12.15 Hasil : Pasien mengatakan ini adalah kehamilan S : Pasien mengatakan merasa ada darah yang
pertama keluar
12.17 2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai protocol O:
Hasil : Pemberikan oxytosin untuk merangsang 1. Nampak pengeluaran darah setelah bayi
pengeluaran plasenta lahir
12.19 3. Memonitor terjadiya perdarahan 2. Tanda-tanda vital :
Hasil : perdarahan pervaginan kurang lebih 50 cc TD 120/90 mmHg ,
12.21 4. Meningkatkan pijatan fundus N : 80x/mnt,
 Hasil : plasenta lahir dengan mudah dan spontan
12.24 5. Kolaorasi pemberian transusi darah, jika perlu
Hasil : tidak dilakukan pemberian transfuse pada A :
pasien.
12.27 6. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit
atau lebih sering
Hasil : TTV: TD 120/90 mmHg , N : 90x/mnt, S
36,5 oC, P : 22x/mnt
P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
S : 36,5 oC,
P : 22x/mnit
1. Perdarahan vagina tidak terjadi : perdarahan
vagina masih terjadi sektar 50 cc
2. Tekanan darah dalam batas normal :
tekanan darah pasien masih dalam batas
normal
TTV: TD 120/90 mmHg , N : 80x/mnt, S:
36,5 oC, P : 22x/mnt

Kala IV

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 26 maret 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemi 26 maret 2020
2020 Hasil : perenium Nampak kemerahan, dan terdapat Jam 14.30
13.00 jahitan pada daeah pernium. S : Pasien mengatakan sakit saat perutnya ditekan-
13.02 2. Batasi jumlah pengunjung. tekan
Hasil : pengunjung sudah dibatasi O : Pasien nampak meringis
13.04 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan A :
 pasien dan lingkungan pasien. 1. Kemerahan menurun (dari 2: cukup
Hasil : sudah dilakukan cuci tangan sebelum dan meningkat menjadi 3 : sedang)
sesudah melakukan kontak dengan pasien 2. Area luka membaik (dari 2: cukup
13.06 4. Pertahankan aseptik pada pasien beresiko tinggi. memburuk menjadi 3: sedang)
Hasil :tekhnik aseptic sudah dipertahankan pada P : lanjutkan intervensi
pasien 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi. sistemik
13.07 Hasil : pasien sudah dianjurkan untuk 2. Batasi jumlah pengunjung.
meningkatkan asupan nutrisi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
6. Anjurkan meningkatka asupan cairan. dengan pasien dan lingkungan pasien.
13.10 Hasil : pasien sudah dianjurkan untuk 4. Pertahankan aseptik pada pasien beresiko
meningkatkan asupan cairan. tinggi.
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
6. Anjurkan meningkatka asupan cairan.