ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NENEK “K”

DENGAN MASALAH GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

DI ASRAMA IX BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
GAU MABAJI GOWA

DISUSUN OLEH:

IRMAYANTI
19.04.012

CI LAHAN CIINSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Nama Panti : Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Gau Mabaji

Gowa/Asrama X
Alamat Panti :Jl. Poros Malino kabupaten gowa
Tanggal pengkajian : 29 juni 2020
No. Register : 123456

A. IDENTITAS :
1. Nama : Ny. K
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 76 Tahun ( 1 Juli 1944)
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
7. Pekerjaan (sebelum tinggal di PSTW) : IRT
8. Alamat Rumah / Keluarga : Balang baru
B. ALASAN MASUK PANTI :
Karena merasa sudah tua dan sudah sakit-sakitan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan sekarang : pasien sering merasa pusig dan sakit
kepala pada saat tekanan darahnya naik, pasien juga sering merasa
tegang pada leher bagian belakang.
P : Peningkatan tekanan darah
Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada kepala
S : skala 3 ( sedang)
T : Hilang timbul
2. Masalah kesehatan yang pernah dialami : DM
3. Masalah kesehatan yang dialami / dirasakan saat ini : Hipertensi
4. Masalah kesehatan keluarga / keturunan :-
D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TTV :
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Suhu : 36,2 oC
d. Nadi : 86 x/menit
e. TD : 140/90mmHg
f. TB : 150 Cm
g. BB : 43 Kg
2. Kebersihan Perorangan
a. Rambut : Bersih (rambut terlihat bersi dan tidak ada
ketombe dan berminyak serta wangi sampo)
b. Mata : Simetris kiri dan kanan namun mata kiri sudah di
operasi
c. Hidung : Baik (simetris antara hidung kiri dan kanan serta
bersih tidakada kotoran hidung)
d. Mulut : Baik (Bersih pada gigi dan mukosa lembab namun
gigi sudah tidak utuh) Gangguan bicara : tidak ada
gangguan dalam berbicara, klien berbicara dengan
jelas.
e. Telinga : Baik (simteris kiri dan kanan serta bersih dan
pendengaran masih normal)
f. Leher : Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak
simetris.
g. Dada : Ekspansi dada simetris
h. Kebersihan lingkungan : Kamar klien tampak rapi dan
bersih
E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH
1. Fungsi Biologis :
a. Pola makan : Makan tiga kali sehari (Jam 6 sarapan
bubur dan Jam 10 makan nasi jam 4 sore
makan nasi sampai makan malam)
b. Pola Minum : Minum air putih kurang lebih minum 7-8
gelas/hari
c. Pola Tidur : Dalam sehari klien tidur kuang lebih 8 jam
di waktu malam hari(21.30 sampai jam
05.00WITA)
d. Pola Eliminas (BAB / BAK) : BAB 1-2 x lancar dan BAK lancar
± 4x sehari
e. ADL : Membersihkan kamar dan membersihkan
asrama
f. Reakreasi :-
g. Tingkat Kemandirian :
1) Mandi (spon, pancuran atau bak)
Mandiri : Klien mandi sendiri dan tidak memerlukan
bantuan
2) Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian,
melepaskan pakainan, mengancing pakaian dan memakai hijab
sendiri serta sholat
3) Ke Kamar kecil
Mandiri : ke kamar kecil,masuk dan keluar dari kamar kecil,
merapikan baju,membersikan organ-organ ekskresi, dan tidak
menggunakan alat bantu
4) Berpindah
Berpindah dari tempat tidur/kursi secara mandiri (tidak
menggunakan alat bantu)
 5) Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
6) Makan
Mandiri : mengambil makanan dari piring dan
memasukkannya ke mulut sendiri
2. Fungsi Psikososial:
Skala Depresi (Yesavage) :
a. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ( tidak ) Ya
b. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya)
Tidak
c. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) Tidak
d. Apakah anda sering merasa bosan ? (tidak) Ya
e. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) Ya
f. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
(tidak) Ya
g. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) Ya
h. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) Tidak
i. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari dari
pada keluar dan melakukan sesuatu yang baru? (ya) Tidak
j. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan dibanding dengan orang lain ? (ya)Tidak
k. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ?
(tidak) ya
l. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) Tidak
m. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) Ya
n. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)
Tidak
o. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari
pada anda ? (tidak)Ya
 Keterangan :
Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau
Tidak setelah pertanyaan
Skor 4 atau lebih menunjukkan tidak depresi

3. Fungsi Intelektual (Isaac Walkey) :

a. Apa nama tempat ini ? (Benar/panti werdha mabaji gau )
b. Ini hari apa ? (Benar/senin)
c. Ini bulan apa ? (benar/juni)
d. Tahun berapa sekarang ? (benar/ 2020)
e. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau
lebih tua, maka dianggap benar) (benar/ 76 tahun)
f. Tahun berapa klien lahir ? ( 1944)
g. Bulan berapa klien lahir ? (Juli)
h. Tanggal berapa klien lahir ?(benar/ tanggal /1)
i. Berapa lama klien tinggal di panti jompo ( benar/ tahun yang lalu)
Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : Kerusakan intelektual berat
Hasil :
Jumlah kesalahan: 0 (kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh)
4. Fungsi Sosial :
a. Dukungan keluarga : Klien mengatakan dapat dukungan
dari keluarga
b. Hubungan dengan keluarga :Baik masih menjalani sirahturahmi
dengan keluarganya
c. Hubungan dengan orang lain : Baik, berbaur dengan satu
wismanya
5. Fungsi Spiritual / Kultural :
a. Pelaksanaan ibadah : Klien adalah orang yang taat sekali
beribadah, menjalankan sholat lima waktu dan tidak pernah
menunda waktu
b. Keyakinan tentang kesehatan : Merasa baik (fit)
6. Fungsi Fisik :
a. Fungsi pendengaran :
Klien megatakan masih bisa mendengar dengan baik, telinga kanan
dan kiri masih berfungsi.
b. Fungsi penglihatan :
Penglihatan masih baik
c. Fungsi Digestif dan Nutrisi :
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, sedangkan mengenai nutrisi
klien mengatakan tidak ada gangguan dalam menu makanannya,
klien memakan semua makanan yang di berikan.
d. Fungsi urinaria :
Klien mengatakan dalam BAK lancar, dan tidak ada nyeri atau
tekanan pada saat BAK
e. Fungsi Kardiovaskular :
Klien mengalami Hipertensi , jika darahnya tinggi klien merasa
pusing dan sakit kepala
f. Fungsi Respirasi :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan dan hasil
observasi Pengukuran TTV di dapatkan hasil 20x/menit.
g. Fungsi mobilisasi dan keamanan :
Terjadi penurunan kekakuan pada lutut kekuatan otot berkurang,
kelemahan ada.
h. Fungsi Integumen :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah di bagian kulitnya
 i. Istirahat dan tidur :
Klien mengatakan istrahat dan tidurnya cukup baik dan tidak
mengalami masalah.
j. Termoregulasi :
Klien mengatakan suhu badannya naik turun tergantung dari cuaca
di lingkungan, dan dari hasil observasi TTV suhu 36,2o c.
k. Fungsi seksual :
Klien sudah mengalami menopause sehingga terjadi penurunan
seksual.
F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis : Hipertensi
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium : -
3. Terapi Medikasi :-
G. ANALISA DATA

MASALAH
NO ANALISA DATA
KEPERAWATAN
1. DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kepala
jika tekanan darah meningkat
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan tegang pada leher
bagian belakang.
P : Peningkatan tekanan darah
Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada kepala
S : skala 3 (sedang) Nyeri Akut
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 86 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 36,2
- S : Skala nyeri 3 (sedang)

2. Faktor resiko : Resiko ketidakefektifan perf

a. Riwayat hipertensi usi jaringan cerebral
TD: 140/90 mmHg
H. DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respon kardiovaskuler/pulmonal
Kode : 00201
 I. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan  1400 Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 24 1. Lakukan pengkajian
jam, selama 3 hari maka p nyeri komprehensif
asien menunjukkan tingkat yang meliputi lokasi,
nyeri, dengan kriteria hasil karakteristik,
: onset/durasi,
2102 Tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
a. 210201 nyeri yang dila intensitas atau atau
porkan ringan tidak beratnya nyeri dan
ada faktor pencetus.
b. 210204 panjangnya epi 2. Ajarkan penggunaan
sode nyeri ringan tidak teknik non
ada farmakologi (teknik
c. 210206 ekspresi nyeri napas dalam )
wajah ringan tidak ada 3. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
4. Monitor tanda-tanda
vital
2 Resiko ketidakef Setelah dilakukan tindakan  6610 identifikasi resiko,
ektifan perfusi ja keperawatan selama 1 x 24 1. Kaji ulang riwayat kes
ringan cerebral jam, selama 4 hari maka p ehatan masa lalu dan d
asien bisa menunjukan krit okumentasikan bukti y
eria hasil : ang menunjukkan adan
0406 perfusi jaringan : ser ya penyakit medis, dia
ebral gnose keperawatannya
a. 040613 tekanan dara serta perawatannya.
 h sistol tidak ada dar 2. Identifikasi resiko pen
i kisaran normal (12 urunan aktivitas
0-130 mmHg) 3. Implementasikan aktivi
b. 040614 tekanan dara tas-aktivitas pengurang
h diastole tidak ada d an resiko
ari kisaran normal (7  5602 pengajaran : prose
0-80 mmHg) s penyakit.
c. 040603 sakit kepala t 1. Kaji tingkat pegetahua
idak ada n pasien terkait dengan
1837 pengetahuan : man proses penyakit yang s
ajemen hipertensi pesifik
1837 pengetahuan : man 2. Jelaskan tanda dan geja
ajemen hipertensi la yang umum dari pen
a. 183701 Kisaran norm yakit
al untuk tekanan dara 3. Identifikasi kemungkin
h sistolik pengetahua an penyebab
n banyak 4. Identifikasi perubahan
b. 183702 Kisaran norm kondisi fisik pasien
al untuk tekanan dara 5. Jelaskan kemungkinan
h diastolic pengetahu komplikasi kronik
an banyak
c. 183703 Target tekana
n darah pengetahuan
banyak
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI HARI KE-I

Hari/
Diagnosa
No Tanggal Implementasi Evaluasi
dan jam
1. Senin, 29 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri Senin, 29 juni 2020
juni 2020 komprehensif yang meliputi lokasi, Jam : 14.10
karakteristik, onset/durasi, S :
11.00
frekuensi, kualitas, intensitas atau 1. Klien mengatakan sering sakit
atau beratnya nyeri dan faktor kepala
pencetus. P : Peningkatan tekanan darah
Hasil : Q : Tertusuk-tusuk
P : Peningkatan tekanan darah R : Nyeri pada kepala
Q : Tertusuk-tusuk S : Skala nyeri 3 (sedang)
R : Nyeri pada kepala T : Hilang timbul
S : Skala nyeri 3 (sedang) 2. Pasien mengatakan sering
T : Hilang timbul merasa pusing dan tegang
2. Mengajarkan penggunaan teknik pada leher bagian belakang.
11.05
non farmakologi (teknik napas
O:
dalam)
Hasil : klien mengikuti menarik 1. Tanda – tanda vital :
nafas dalam dengan cara tarik nafas TD : 140/90 mmHg

secara perlahan-lahan dan N : 80 x/menit

hembuskan melalui mulut sebanyak P : 20 x/menit

3 kali S : 36oc

3. Mengobservasi adanya petunjuk A : Masalah nyeri akut belum

11.10
nonverbal mengenai teratasi
ketidaknyamanan P : Lanjutkan intervensi

Hasil : pasien nampak meringis dan 1. Melakukan pengkajian

sesekali memegangi kepalanya nyeri komprehensif yang

meliputi lokasi,
 11.15 4. Memonitor tanda-tanda vital karakteristik, onset/durasi,
Hasil : frekuensi, kualitas,
TD : 140/90 mmHg intensitas atau atau
N : 80 x/menit beratnya nyeri dan faktor
P : 20 x/menit pencetus.
S : 36oc 2. Mengajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(teknik napas dalam)
3. Mengobservasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan
4. Memonitor tanda-tanda
vital
2 Senin, 29 Resiko ke  6610 identifikasi resiko, Senin, 29 juni 2020
juni 2020 tidakefekt 1. Mengkaji ulang riwayat kesehat Jam : 14.10
ifan perfu an masa lalu dan dokumentasika Faktor Resiko :
11.18
si jaringa n bukti yang menunjukkan adan
1. Hipertensi
n cerebral ya penyakit medis, diagnose kep
Tanda-tanda vital
erawatannya serta perawatanny
TD : 140/90 mmHg
a.
N : 80 x/menit
Hasil : klien mengatakan
P : 20 x/menit
mempunyai riwayat hipertensi
S : 36oc
dan Diabetes Melitus
A : Masalah Resiko ketidakefektif
2. Mengidentifikasi resiko penuruna
an perfusi jaringan cerebral belum
n aktivitas
11.22 teratasi
Hasil : klien mengatakan
P : Lanjutkan Intervensi
mengalami penurunan aktivitas
yaitu tidak mampu mengangkat 1. Mengkaji ulang riwayat ke

barang-barang yang berat sehatan masa lalu dan dok

3. Mengimplementasikan aktivitas- umentasikan bukti yang m

11.25 aktivitas pengurangan resiko enunjukkan adanya penya
Hasil : klien mengatakan kit medis, diagnose kepera
aktivitas sehari-hari yang di watannya serta perawatann
lakukan yaitu membersihkan ya.
kamar, menonton dan berjalan- 2. Mengidentifikasi resiko pe
jalan di sekitar asrama nurunan aktivitas
 5602 pengajaran : proses penyaki 3. Mengimplementasikan akt
t. ivitas-aktivitas penguranga
1. Mengkaji tingkat pegetahuan pa n resiko
11.28 sien terkait dengan proses penya 4. Mengkajitingkat pegetahu
kit yang spesifik an pasien terkait dengan pr
Hasil : klien mengatakan oses penyakit yang spesifi
mengetahui tentang penyakitnya k
yaitu hipertensi 5. Menjelaskan tanda dan gej
2. Menjelaskan tanda dan gejala ya ala yang umum dari penya
11.32 ng umum dari penyakit kit
Hasil : klien mengatakan sudah
paham dan sudah mengetahui
tanda dan gejala penyakit
hipertensi yaitu sakit
kepala,pusing, tegang pada leher
 IMPLEMENTASI HARI KE-II

Hari/
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
dan jam
1. selasa, Nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri 30 juni 2020
30 juni Akut komprehensif yang meliputi lokasi, Jam:14.05
2020 karakteristik, onset/durasi, S :
09.00 frekuensi, kualitas, intensitas atau 1. Klien mengatakan sesekali
atau beratnya nyeri dan faktor sakit kepala dan pusing jika
pencetus. tekanan darahnya naik.
Hasil : P : Peningkatan tekanan darah
P : Peningkatan tekanan darah Q : Tertusuk-tusuk
Q : Tertusuk-tusuk R : Nyeri pada kepala
09.03 R : Nyeri pada kepala S : Skala nyeri 2 (sedang)
S : Skala nyeri 2 (sedang) T : Hilang timbul
T : Hilang timbul O:
2. Mengajarkan penggunaan teknik
1. Tanda – tanda vital :
non farmakologi (teknik napas
TD : 130/90 mmHg
dalam)
N : 84 x/menit
09.07 Hasil : klien mengikuti menarik
P : 20 x/menit
nafas dalam dengan cara tarik nafas
S : 36oc
secara perlahan-lahan dan
A : Masalah nyeri akut belum
09.10 hembuskan melalui mulut sebanyak
teratasi
3 kali
P : Pertahankan intervensi
3. Mengobservasi adanya petunjuk
1. Melakukan pengkajian
nonverbal mengenai
nyeri komprehensif yang
ketidaknyamanan
meliputi lokasi,
Hasil : pasien nampak sesekali
karakteristik, onset/durasi,
memegangi kepalanya
frekuensi, kualitas,
4. Memonitor tanda-tanda vital
intensitas atau atau
Hasil :
 TD : 130/90 mmHg beratnya nyeri dan faktor
N : 84 x/menit pencetus.
P : 20 x/menit 2. Mengajarkan penggunaan
S : 36oc teknik non farmakologi
(teknik napas dalam)
3. Memonitor tanda-tanda
vital
2. Selasa, Resiko ke  6610 identifikasi resiko, 30 juni 2020
30 juni tidakefekt 1. Mengkaji ulang riwayat kesehat Jam : 14.10
2020 ifan perfu an masa lalu dan dokumentasika Faktor Resiko :
09.13 si jaringa n bukti yang menunjukkan adan 1. Hipertensi
n cerebral ya penyakit medis, diagnose kep Tanda-tanda vital
erawatannya serta perawatanny TD : 130/90 mmHg
a. N : 84 x/menit
Hasil : klien mengatakan P : 20 x/menit
09.15 mempunyai riwayat hipertensi S : 36oc
dan Diabetes Melitus A : Masalah Resiko ketidakefektif
2. Mengidentifikasi resiko penuruna an perfusi jaringan cerebral belum
n aktivitas teratasi
09.18 Hasil : klien mengatakan P : Pertahankan Intervensi
mengalami penurunan aktivitas
1. Mengkaji ulang riwayat ke
yaitu tidak mampu mengangkat
sehatan masa lalu dan dok
barang-barang yang berat
umentasikan bukti yang m
3. Mengimplementasikan aktivitas-
enunjukkan adanya penya
aktivitas pengurangan resiko
kit medis, diagnose kepera
09.21 Hasil : klien mengatakan
watannya serta perawatann
aktivitas sehari-hari yang di
ya.
lakukan yaitu membersihkan
2. Mengidentifikasi resiko pe
kamar, menonton dan berjalan-
nurunan aktivitas
09.25 jalan di sekitar asrama
3. Mengimplementasikan akt
 5602 pengajaran : proses penyaki
ivitas-aktivitas penguranga
t.
1. Mengkajitingkat pegetahuan pas
ien terkait dengan proses penyak
it yang spesifik
Hasil : klien mengatakan
mengetahui tentang penyakitnya
yaitu hipertensi
2. Menjelaskan tanda dan gejala ya
ng umum dari penyakit
Hasil : klien mengetahui tanda
dan gejala penyakit hipertensi
yaitu sakit kepala, tegang pada
leher
n resiko
4. Mengkajitingkat pegetahu
an pasien terkait dengan pr
oses penyakit yang spesifi
k
5. Menjelaskan tanda dan gej
ala yang umum dari penya
kit