ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

DI RUANG PERAWATAN NURI

RS BHAYANGKARA MAKASSAR

OLEH :
YULINAR LIATU
( 4120010)

CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GEMA INSAN AKADEMIK
MAKASSAR
2021
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Yulinar Liatu Tanggal Pengkajian : 12 – 07 - 2021

Stambuk : 4120012 Ruangan / RS :Nuri/bhanyangkara

I. DATA UMUM

Inisial Klien : Ny J (23 thn) Nama Suami : Tn G (26 thn)

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir: SMA

Agama : Katholik Agama :Katholik

Suku Bangsa : NTT Suku Bangsa : NTT

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : UMBU TUA, Delo, Wewewa Selatan, SUMBA BARAT DAYA

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB / BB :155 cm / 59kg

BB sebelum hamil : 45 kg

Masalah Kesehatan khusus : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada

Diet khusus : tidak ada

Alat bantu yang digunakan (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)* Lain-lain :

tidak ada

Frekuensi BAB/BAK : 1-2 x sehari / 3-5 x sehari

Masalah BAB/BAK : tidak ada masalah BAB/BAK

Kebiasaan waktu tidur : tidak ada

 III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (Ya / Tidak)*

Status Obstetri :G3P2AOH

HPHT 05-10-2020:

Taksiran Partuss : 12-07-2021

Jumlah Anak di rumah :2

No. Jenis Cara Lahir BB Keadaan saat ini Umur

Kelamin Lahir
1. Perempuan Spontan 3,2 kg Hidup 10 thn
2. Laku-laki Spontan 2,8 kg Hidup 8 thn
Perempuan Spontan 2,3 kg Hidup

Mengikuti kelas prenatal (Ya / Tidak) : tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :8x

Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada

Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

Rencana KB : rencana KB implant

Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / Lainnya : ASI

Pelajaran yang diinginkan saat ini : untuk merawat anak-anaknya

dengan baik

Relaksasi / pernapasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas /

metode KB / Perawatan perineum / Perawatan payudara / Lain-lain,Jelaskan :

relaksasi dengan menggunakan tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri/ pernapasan

pasien tida ada masalah/manfaa ASI itu sangat bagus bagi bayi selain menjadi system

kekebalan dalam tubuh asi juga membuat tulang bayi menjadi kuat,membuat anak
menjadi cerdas dan mengurangi resiko sindrom kematian bayi emndadak (SIDS)/

caranya yaitu dengan meninggikan kepala bayi lebih tinggi dari pada perutnya, hindari

kepala bayi mendongak atau dagunya terlalalu menundu, dan pegang botol sehingga

posisinya horizontal bukan ke bawah/ manfaat untuk senam nifas yaitu memulihkan

kondisi otot-otot di area perut dan panggul, mengecangkan vagina, dan membantu

mengatasi inkontenensia urine/ ada beberapa metode KB contohnya Pil KB untuk

mencegah ovulasi dengan menekan sekresi gonadotropin/ untuk membersihkan vagina

dan bagian perineum setelah buang air dengan menggunakan air hangat, keringkan

area perineum dengan menggunakan tisu atau kain bersih, ganti pembalut setipa 4-6

jam./ rutin pijat [ayudara, bersihkan putting pelan-pelan, periksa payudara setiap hari.

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Bidan

Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan(kontraksi) : tanggal / jam : 12-07-2021/ 02,40

Pengeluaran pervaginam (tanggal / jam) : 12-07-2021 : 15.30

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya): baik

Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 138 x / i

Kualitas : baik

Irama : baik

Pemeriksaan Fisik :

Kenaikan BB selama hamil : 9 Kg

TTV : TD : 110/70 mmHg; N 82 x/mnt; S36,7 ; P 20 x/mnt

Kepala dan leher : Normal

Jantung : normal dengan denyut jantung 138 x/m

Payudara : Normal

Abdomen(Secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : normal tidak ada masalah

Ekstremitas : tidak ada edema

Refleks : Normal

Pemeriksaan dalam pertama : jam 03.00 Oleh bidan

Hasil :Normal

Ketuban : Normal

Warna : Keruh

Laboratorium : WBC 7,8 , HB 11,9 , PLT 195

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan :2,5 juta/ bulan

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : bahagia dan senang

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang

Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : senang

VI. LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian Awal

Tanggal : 12-07-2021 Jam : 03.00

TTV : TD 110/70 mmHg; N 90 x/mnt; S 36,9 0C; P 24 x/mnt

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : Bokong

Leopold II : Puki
Leopold III : Kepala

Leopold IV : Bergerak dalam Panggul (BDP)

Hasil pemeriksaan dalam : Baik

Pemeriksaan Perineum : baik

Dilakukan klisma (Ya/Tidak) : tidak

Pengeluaran pervaginam : ya

Perdarahan pervaginam (Ya/Tidak) : tidak

Kontraksi Uterus (Frekuensi, lamanya, kekuatan) :3-4 dalam 10 menit

DJJ (Frekuensi / kualitas) :134 x /m / normal

Status janin ( Hidup / tidak, jumlah, presentasi) :Hidup

2. Kala Persalinan

Kala I

Mulai persalinan (Tanggal / Jam) : 12-07-2021 / 06.00

Tanda dan gejala : keluar lendir bercampur darah

Lama kala I (Jam / menit / detik) : 7 jam / 30 menit/ 20 detik

Keadaan psikososial : baik

Kebutuhan khusus klien : tidak ada kebutuhan khusus

Tindakan :mengobservasi pasien

Pengobatan :

Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal / Kontraksi DJJ Keterangan

Jam uterus
1.12-07-2021 1. 140
/ 03.00
2.12-07-2021 2. 138
/ 04: 20
3.12-07-2021 3. 135
/ 05.00
4.12-07-2021 4. 138
/ 06: 00 5. 130
5. 07: 00 6. 139
6. 08 : 52 7 140
7. 09 : 00 8. 142
8. 10.00 9. 146
9. 11.00 10. 143
10. 12.00 11. 138
11. 13.00 12. 132
12.14.00

Kala II

Kala II dimulai (Tanggal / Jam) : 12-07-2021 / 14.50

TTV : TD120 /70mmHg; N90 x/mnt; S 37 ,0 0C; P26 x/mnt

Lama kala II (Jam / Menit / Detik) : 1 Jam / 22 menit /3 detik

Keadaan psikososial : baik

Kebutuhan khusus klien : tidak ada

Tindakan : menolong persalinan dengan mengelurkan kepala

Perineum (Utuh/episiotomi/ruptur)*, jika rupture, tingkat ruptu : tida ruptur

Bonding ibu dan bayi : ya di lakukan bonding

TTV Bayi : TD - mmHg; N 120 x/mnt; S 37,0 0C; P28 x/mnt

Pengobatan :-

Catatan Kelahiran : ya di lakukan catatan kelahiran

Bayi lahir jam : 14.40

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nilai APGAR : 10

BB/PB/Lingkar kepala : 2,5 gram/45 cm/23 cm

Karakteristik khusus bayi : Normal

Caput suksadaenum / Cephal Hematoma : normal

Anus : berlubang /tertutup)* : berlubang

Perawatan tali pusat : ya

Perawatan mata : ya

Kala III

Mulai Jam : 15.00

TTV : TD110/ 80 mmHg; N80 x/mnt; S36,9 0C; P 20 x/mnt

Tanda dan gejala : plasenta lahir

Plasenta lahir jam : 15: 15

Cara lahir plasenta : di bantu sama bidan

Diameter : 20 cm

Ketebalan : 3 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

Jumlah pembuluh darah :- arteri - vena

Insersio tali pusat : 1 koil per 5 cm

Kelainan : tida ada kelainan

Perdarahan : 100 cc

Karakterisstik perdarahan : -

Keadaan psikososial :baik

Kebutuhan khusus : Tidak ada

Tindakan :-

Pengobatan : perawatan pasca partum

Kala IV

Mulai Jam : 15.10

TTV : TD 120/80 mmHg; N 78 x/mnt; S37,0 0C; P 22 x/mnt

Kontraksi Uterus : Normal

Perdarahan : 300 cc

Karakteristik :-

Tindakan : memberikan obat osiktosin

DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny J Dx. Medik : Persalinan spontan

 Umur :23 tahun Ruangan : Nuri

Jenis Kelamin :perempuan Tanggal : 12-7-21

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. pasien mengatakan nyeri pada 1. nampak pasien meringis

perut tembus belakang 2. nampak pasien tegang

2. Pasien mengatakan merasa 3. Nampak muka pasien pucat

cemas akan kelahiran bayinya 4. nampak pasien memegang

5. Pengkajian nyeri tangan suaminya

P : kehamilan 5. namapak pasien berjalan

Q: seperti tertusuk-tusuk mondar mandir untuk

R : Di abdomen mengilangkan rasa sakit

S : skala nyeri 7 6. Nampak pasien gelisah

T : hilang timbul 7. TTV TD : 110/80 mmhg N:

82x/I S: 37,5 P : 20x/i

8. Status Obtruksi G 3 P 2 A 0 H

40 minggu

9. Leopold I : bokong

Leopol II : Puki

Leopol III : Kepala

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny J Dx. Medik : persalinan spontan

 Umur :23 tahun Ruangan : Nuri

Jenis Kelamin :perempuan Tanggal : 05-07-2021

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Kontraksi uterus nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada
abdomen tembus
belakang
- Pengkajian nyeri
P : kehamilan
Q: seperti tertusuk-
tusuk
R : Di abdomen
S : skala nyeri 7
T : terus menerus

DO:
- Nampak pasien
meringis
- Nampak pasien
mengeram tangan
suaminya

DS : Kurang terpapar ansietas

- Pasien mengatakan informasi

merasa cemas

akan kelahiran

bayinya
DO:
- Nampak pasien
tegang
- Nampak pasien
pucat
- Nampak pasien
mengeram tangan
suaminya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : Persalinan SC
Umur :33 tahun Ruangan : Nuri
Jenis Kelamin :perempuan Tanggal : 22-6-21

N
O DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d kontraksi uterus

1.
Ansites b/d kurang terpapar informasi
2.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : Persalinan SC

Umur :35 tahun Ruangan : Nuri
 Jenis Kelamin :perempuan Tanggal : 05-07-21

DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWA
TUJUAN DAN
NO
INTERVENSI RASIONAL
TAN
KRITERIA HASIL
(PRIORITAS)
1 2 3 4 5
1. nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

kontraksi tindakan keperaw * Observasi -Untuk lokasi dan

persalinan atan 2x24 jam 1. identifikasi lokasi, karakteristik nyeri

diharapkan karakteristik, durasi,

tingkat nyeri frekuensi, kualitas,

menurun dengan intensitas nyeri -Untuk mengetahui

kriteria hasil : 2. identifikasi skala skala nyeri

1. keluhan nyeri nyeri -Untuk meredkana

dari cukup * Terapeutik nyeri

meningkat (4) ke 1. berikan tehnik non

cukup menurun farmakologi untuk -untuk mengrangi

(2) mengurangi rasa rasa nyeri

2. meringis dari nyeri -Agar pasien

cukup meningkat * Edukasi mengetahui cara

(4) ke cukup 1. jelaskan strategi mengurangi nyeri

menurun (2) meredakan nyeri dengan tehnik

2. ajarkan tehnik nonfamakologis

nonfarmakologis
 untuk mengurangi

rasa nyeri

* Kolaborasi

1.Kolaborasi peberian

obat

2 Ansietas b/d Setelah dilakukan Reduksi ansietas

kurang tindakan keperaw *Observasi

terpapar atan 2x24 jam 1. identifikasi

informasi diharapkan kemampuan

tingkat nyeri mengambil

menurun dengan keputusan

kriteria hasil : 2. monitor tanda-tanda

1. perilaku gelisa ansietas

dari cukup

meningkat (2) ke *Terapeutik

cukup menurun 1. temani pasien untuk

(4) mengurangi

2. pucat dari kecemasan

sedang (3) ke 2. dengarkan dengan

mrnurun (5) penuh perhatian

3. diskusikan

perencanaan

realistis tenntang

peristiwa yang akan

datang

*Edukasi

1. jelaskan prosedur,

termasuk sensai

yang mungkin di

alami

2. latih kegiatan

pengalihan untuk

mengurangi

ketegangan
 *Kolaborasi

1. kolaborasi

pemberian obat

ansietas

IMPLEMENTASI

(CATATAN PERDIAGNOSA)
 Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : Persalinan SC

Umur :36 tahun Ruangan : Nuri

Jenis Kelamin :perempuan Tanggal : 05-07-21

N DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI

O
1 2 3 4 5
nyeri akut b/d Senin 12- 9:00 Manajemen Nyeri

1 kontraksi 07-2021 * Observasi

persalinan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri

2. Mengidentifikasi skala nyeri

* Terapeutik

1. Memberikan tehnik non farmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

* Edukasi

1. Menjelaskan strategi meredakan

nyeri

2. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

* Kolaborasi
 1.Mengkolaborasi peberian obat anti

yeri
2. Ansietas b/d Senin 12- 9:10 Reduksi ansietas

kurang terpapar 07-2021 *Observasi

informasi 1. Mengidentifikasi kemampuan

mengambil keputusan

2. Memonitor tanda-tanda asnietas

*Terapeutik

1. Menemani pasien untuk mengurangi

kecemasan

2. Mendengarkan dengan penuh

perhatian

3. Mendiskusikan perencanaan realistis

tenntang peristiwa yang akan datang

*Edukasi

1. Menjelaskan prosedur, termasuk

sensai yang mungkin di alami

2. Melatih kegiatan pengalihan untuk

mengurangi ketegangan

*Kolaborasi

1. Mengkolaborasi pemberian obat

 ansietas

1. nyeri akut b/d Selasa 13- 19:00 Observasi

kontraksi 07-2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

persalinan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri

2. Mengidentifikasi skala nyeri

* Terapeutik

1. Memberikan tehnik non farmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

* Edukasi

1. Menjelaskan strategi meredakan

nyeri

2. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

* Kolaborasi

1.Mengkolaborasi peberian obat anti

yeri
2 Ansietas b/d Selasa 13- 19:10 Reduksi ansietas

kurang terpapar 07-2021 *Observasi

informasi 1. Mengidentifikasi kemampuan

mengambil keputusan

2. Memonitor tanda-tanda asnietas

*Terapeutik

1. Menemani pasien untuk mengurangi

kecemasan

2. Mendengarkan dengan penuh

perhatian

3. Mendiskusikan perencanaan realistis

tenntang peristiwa yang akan datang

*Edukasi

1. Menjelaskan prosedur, termasuk

sensai yang mungkin di alami

2. Melatih kegiatan pengalihan untuk

mengurangi ketegangan

*Kolaborasi

1. Mengkolaborasi pemberian obat

ansietas
 EVALUASI KEPERAWATAN

(PERDIAGNOSA)

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : Persalinan SC

Umur :33 tahun Ruangan : Nuri
Jenis Kelamin :perempuan Tanggal : 05-07-21
TANGGAL NO. EVALUASI SOAP PERAWAT

DIAGNOSA PELAKSANA
12/07/2021 1 S: Pasien mengatakan nyeri

O: namapak pasien meringis

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intevensi

12/07/2021 2 S: Pasien mengatakan cemas

akan kelahirannya

O: Nampak pasien pucat

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intevensi

13-07-2021 1. S: Pasien mengatakan nyeri

O: namapak pasien meringis

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intevensi

13-07-2021 2. S: pasien mengatakan cemas

akan kelahiran bayinya

O: Nampak pasien pucat

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intevensi