A.

DATA UMUM

1. Inisial Klien : NY “K”(23 tahun) 

2. Pekerjaan : IRT

3. Pendidikan terakhir : S1

4. Agama :  Islam

5. Suku Bangsa : Bugis

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Nama Suami          : Tn “A”(25thn)

8. Pekerjaan               : P. Kantor

9. Pendidikan terakhir : SLTA

10. Agama : Islam

11. Suku Bangsa         : Indonesia 

12. Status Perkawinan : Menikah

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB : 165 cm / 85 kg

2. BB sebelum hamil : 60 kg

3. Masalah Kesehatan khusus : tidak ada keluhan selama hamil

hanya mual muntah saat trimester pertama dan

sering BAK saat trimester kedua 

4. Obat-obatan : Fe, Kalk, Anelat, Vit. B, Vit.C

5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): tidak ada 

6. Diet khusus : tidak ada pantangan selama hamil 

7. Frekuensi BAB/BAK : setiap jam berkeinginan BAK, 15

20 per hari 
 8. Masalah BAB/BAK : merasa tidak puas saat berkemih,

seperti masih ada sedikit-sedikit urine 

9. Kebiasaan waktu tidur : tidur malam 7-8 jam sehari 

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya )*

2. Status Obstetri : G , P , A , 
1 0 0

3. HPHT : 05-10-2020

4. Taksiran Partus : 12-07-2021

5. Jumlah Anak di rumah :

No. Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan saat ini Umur
- - - - - -

6. Mengikuti kelas prenatal (Ya) 

7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : setiap bulan

8. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada

9. Masalah kehamilan sekarang : Nyeri perut bagian bawah tembus

ke belakang disertai pelepasan lendir, darah 

10. Rencana KB :tidak ada

11. Makanan bayi sebelumnya : tidak ada 

12. Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfaat ASI 

13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : orang tua 

14. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada 

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan(kontraksi) : tanggal / jam : 07- Juli 2021/03:00

2. Pengeluaran pervaginam (tanggal / jam)     : 

3. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya:

4. Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 148x/i

5. Kualitas : 

6. Irama : 

E. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Kenaikan BB selama hamil : 6 Kg

2. TTV : TD : 130/90 mmHg; N: 97.x/menit  S: 36,70C; P 22x/menit

3. Kepala dan leher : bentuk simetris tidak ada nyeri tekan dan

pembesaran kelenjar tiroid 

4. Paru-paru : pengembangan dada simetris, suara napas Vesikuler, tidak ada

bunyi napas tambahan 

5. Jantung : bunyi jantung I bunyi jantung II normal tidak

terdapat bunyi jantung tambahan 

6. Payudara : simetris areola hiperpigmentasi, puting susu bersih

dan menonjol 

7. Abdomen (Secara umum dan pemeriksaan obstetri) : membesar karena

hamil terdapat striae gravidarum, tidak ada bekas operasi 

8. Ekstremitas : Tidak

9. Refleks : baik 

10. Pemeriksaan dalam pertama : jam 06:30 Oleh :Bidan 

11. Hasil : vulva vagina tidak terdapat pembengkakan atau edema, porsio lunak

sedang pembukaan 5 cm 

12. Ketuban : Utuh 

13. Warna : 

14. Laboratorium : 

F. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan :diatas 2 juta 

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :pasien mengatakan sangat bahagia dan

merupakan kehamilan yang diinginkan 

3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami pasien mengatakan setelah

kelahiran anak pertama akan mengharapkan anak yang kedua 

4. Respons sibling terhadap kehamilan sekarang : 

G. LAPORAN PERSALINAN

a. Pengkajian Awal

1. Tanggal : 07, Juli 2021. Jam : 07:00

2. TTV : TD mmHg; N: 84x/menit; S: 36,6 C; P:20x/mnt

3. Pemeriksaan palpasi abdomen : abdomen membesar karena hamil, terdapat striae

gravidarum, tidak ada bekas operasi 

4. TFU : 32 cm, di antara prosesus xipoideus dan umbilicus yaitu kurang lebih 4 cm di

bawah PX

5. Leopold I : pada fundus teraba bagian yang bulat lunak tidak melinting 

6. Leopold II : puki teraba bagian yang keras, datar, terasa ada tahanan, pada puka

teraba ada tonjolan-tonjolan kecil dan tidak penuh  

7. Leopold III : di bagian bawah teraba bagian yang bulat, keras dan melenting

8. Leopold IV :bagian terbawah janin sudah memasuki panggul  

 9. Hasil pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak terdapat pembengkakan atau edema,

tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini, vagina utera terang, dinding vagina licin,

porsio lunak, pembukaan 5 cm selaput ketuban utuh, presentasi kepala turun di hodge

10. Pemeriksaan Perineum     : 

11. Dilakukan klisma  :tidak dilakukan karena pasien mengatakan sudah BAB banyak

pada sore hari 

12. Pengeluaran pervaginam  : terdapat rembesan berwarna kuning kehijauan dan flek

darah 

13. Perdarahan pervaginam (Ya) 

14. Kontraksi Uterus (Frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2x/10 menit durasi 25 detik

15. DJJ (Frekuensi / kualitas) : 158x/i 3x/10 menit durasi 30 menit 

16. Status janin ( Hidup)

H. Kala  Persalinan

1. Kala I

a. Mulai persalinan (Tanggal / Jam) : 8 Juli 2021

b. Tanda dan gejala : 

 Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi yang muncul semakin sering dan teratur,

nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang 

 Frekuensi dan lama kontraksi uterus meningkat menjadi 3x/10 menit, durasi 30-

40 detik. abdomen tampak tegang saat his datang. selalu memegang bagian

pinggul belakang saat His muncul 

 Keluar lendir berwarna kuning kehijauan bercampur flek darah

 Serviks mulai membuka dan mendatar, portio lunak tebal 

  Pembukaan 5 cm

c. Tanda-tanda Vital: TD: 120/90 mmHg. N: 103 x/menit. R: 20 x/menit. S: 36,4 °C

d. Lama kala I : 5 jam 30 menit

e. Keadaan psikososial : Pasien nampak gelisah. Ekspresi wajah tegang, meringis saat

kontraksi muncul, nampak menahan sakit, banyak berkeringat. Pasien sering kali

menanyakan keadaannya saat ini, jam berapa anaknya akan lahir, keadaan bayi di dalam

kandungannya

f. Tindakan : 

 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

 Menyarankan tidur miring kiri

 Melakukan masase punggung

 Mengobservasi TTV

 Mengobservasi DJJ 

 Menganjurkan minum yang manis. bila perlu makan untuk menambah tenaga

persiapan melahirkan 

 Mengobservasi kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah

dan kemajuan persalinan

 Mempersiapkan partus set yang berisi alat yang lengkap dan steril 

g. Pengobatan : Infus RL + Bricasma 2A.

h. Observasi kemajuan persalinan :

No TANGGAL/ JAM KONTRAKSI UTERUS DJJ KETERANGAN

.
1 07-07-2021 2x/10', 25" 159x/i TD: 130/80 mmHg 

03:00 N: 96 x/menit

R: 18 x/menit
 S: 36,7°C
2 07-07-2021 04:00 2x/10', 25" 149x/i

3 07-07-2021 05:00 2x/10', 25" 154x/i TD: 120/80 mmHg

N: 89 x/menit

R: 17 x/menit

S: 36,5°C
4 07-07-2021 06:00 x/10', 25" 145x/i

5 07-07-2021 07:00 2x/10', 25" 154x/i TD: 110/70 mmHg

N: 83 x/menit

R: 19 x/menit

S: 36,3°
6 07-07-2021 08:00 3x/10', 25" 146x/i TD: 110/80 mmHg

N: 103 x/menit

R: 20 x/menit.

S: 36,4°C
7 07-07-2021 09:00 3x/10', 25" 146x/i

8 07-07-2021 10:00 3x/10', 25" 154x/i

9 07-07-2021 11:00 3x/10', 30" 153x/i TD: 110/90 mmHg 

N: 86 x/menit 

R: 19 x/menit

S: 36,1°C
10 07-07-2021 12:00 3x/10', 30" 146x/i

11 07-07-2021 13:00 3x/10', 30" 152x/i TD: 100/70 mmHg 

N: 92 x/menit 

R: 20 x/menit 
 S: 36,5°C
12 07-07-2021 14:00 3x/10', 30" 156x/i

13 07-07-2021 15:00 3x/10', 40" 154x/i

2. Kala II

a. Kala II dimulai (Tanggal / Jam) :  07-juli-2021 jam 15:20

b. TTV: TD: 120/90 mmHg. N: 103 x/menit. R: 20 x/menit. S: 36,4 °C

c. Lama kala II (Jam / Menit / Detik) : 30 menit 

d. Tanda dan gejala

 Pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan berwarna hijau lumpur Pasien

mengatakan ingin meneran, sudah tidak tahan dengan nyeri yang dirasakan

 Nampak merintih, ekspresi wajah tegang, his lebih kuat dan sering

 Perineum menonjol, vulva dan anus membuka

 Pengeluaran darah dan lendir semakin banyak, kepala telah turun di dasar

panggul, Nampak kepala janin saat ibu meneran di vulva vagina

e. Keadaan psikososial : Pasien nampak berusaha mengerang sekuat tenaga, mencoba

merelaksasikan diri dan beradaptasi dengan nyeri

f. Tindakan : 

 Mengatur posisi dorsal rekumben 

 Memimpin persalinan

 Mengajarkan mengerang efektif

 Inisiasi menyusui dini (IMD)/bonding attachment 

 g. Perineum (episiotomi/ruptur)*, jika rupture, tingkat ruptur: 2 dilakukan episiotomi

h. Pengobatan : Memberikan oksitoksin rute IM 1/3 paha atas satu menit setelah bayi lahir

i. Catatan Kelahiran :

Bayi lahir spontan pervaginam, menangis, dengan nilai APGAR: 8 pada menit

pertama. 9 pada 5 menit kedua, 10 pada 5 menit ketiga, jenis kelamin laki-laki, tidak

ada cacat bawaan pada pukul 16.45 WIB 

3. Kala III

a. Mulai Jam : 17:00

b. TTV : TD 120/80 mmHg; N 99x/menit; S367 0C; P 22 x/menit

c. Tanda dan gejala : 

 Uterus teraba bulat dan keras Tali pusat bertambah panjang

 Keluaran darah yang banyak dari rahim

d. Plasenta lahir jam :17:20

e. Cara lahir plasenta : Cara lahir plasenta dengan mekanisme Duncan yakni pelepasan

plasenta dari pinggir atau bersamaan dari pinggir ke tengah mengakibatkan semburan

darah sebelum plasenta lahir

a. Diameter : 20 cm

b. Ketebalan : 2 cm

c. Panjang tali pusat : 45 cm

d. Jumlah pembuluh darah : 1 arteri 1vena

e. Insersio tali pusat : 

f. Kelainan : tidak ada

g. Perdarahan : 250 ml
h. Keadaan psikososial : Pasien nampak bahagia, ekspresi menangis bahagia, keluar air

mata, pasien mengatakan alhamdulillah dan menanyakan keadaan dan jenis kelamin

anaknya

i. Kebutuhan khusus : tidak ada 

j. Tindakan : 

 Pengawasan terhadap perdarahan 

 Memperhatikan tanda pelepasan plasenta

 Melakukan penegangan tali pusat terkendali 

 Masase fundus uteri

k. Pengobatan : Metergin rute IM pada gluteal

4. Kala IV

a. Mulai Jam : 17:30

b. TTV : TD 120/88 mmHg; N 88x/menit; S: 36,6 0C; P: 22x/menit

c. Kontraksi Uterus :baik 

d. Perdarahan : 50 ml

e. Karakteristik : merah segar 

f. Tindakan : 

 Pemantauan Post partum perdarahan dan kontraksi rahim 

 Observasi TTV dan keadaan umum 

 Memeriksa bayi