CASE REPORT

Disusun oleh:
Ranvabesa Cakra Laksa Cita 0915011
Cristika 1315033
Diella Natasha 1315054
Emanuella Tamara 1315227
Feiny Melinda Sugiono 1315228

Pembimbing:
Dr. dr. Aloysius Suryawan, Sp.OG (K)

KSM/BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2018

1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. AN
Usia : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cicukang
Nama Suami : Tn. G
Pekerjaan : Buruh
Menikah : 1 x, 16 tahun
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 61kg
BB sblm hamil : 45 kg
Tanggal Masuk : 02/04/2018
Jam masuk : 00:00
DPJP : dr. RR , Sp. OG

II. Anamnesis

Autoanamnesis

Keluhan utama : Mulas

Anamnesis khusus :
G3P2A0 mengaku hamil 8 bulan datang dengan keluhan mulas sejak sekitar 6 jam
sebelum masuk RS. Mulas dirasakan 1 kali setiap 5 menit, selama 20 detik. Mulas
dirasakan semakin sering, semakin lama, dan semakin kuat. Keluhan disertai keluar
lendir dari jalan lahir. Tidak ada keluar darah dan cairan bening dari jalan lahir. BAB
dan BAK dalam batas normal.
Gerakan janin dirasakan aktif sejak usia kehamilan 5 bulan sampai sekarang. Pasien
pernah melakukan USG di bidan pada usia kehamilan 6 bulan, dikatakan bahwa anak
yang dikandung pasien kembar, 1 letak memanjang, 1 letak melintang. Pasien tidak
membawa hasil USG nya.

HPHT : Pasien lupa

TP :-

2
 Siklus haid : Tidak teratur
Riwayat PNC : Bidan
Riwayat KB : Tidak memakai KB
RPD : Tidak ada hipertensi, DM, asma
RPK : Tidak ada hipertensi, DM, asma
R. Operasi : Tidak pernah
Gol. Darah : B+

Riwayat Obstetrikus
Perkawina Persalinan Lama Persalinan JK BBL Umur skrg Keadaan
n ke- kehamila & (gram) skrg
n komplikasi
1 1 9 bulan Spontan di Laki-laki 3200 16 tahun Sehat
bidan

1 2 9 bulan Spontan di Laki-laki 3100 10 tahun Sehat

bidan

1 3 Hamil ini

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Sedang
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,3 °C

Status Generalis
Kepala : Conjunctiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
Leher : Trakea letak sentral, KGB tidak membesar

3
 Thorax : VBS +/+ kiri = kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-,
Bunyi jantung murni, tidak ada murmur
Abdomen : Cembung gravid, bising usus + normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem +/+,
Refleks fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

IV. Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar

TFU : 39 cm
LP : 91 cm
DJJ : Bayi I: 148x/menit (13-12-12)
Bayi II: 152x/menit (13-13-12)
TBBJ : -
His : 2x/10 menit, 20 detik
Letak janin : Bayi I : memanjang
Bayi II: melintang
Leopold:
Leopold I : Bayi I: Teraba kurang bundar, kurang melenting, lunak
Bayi II: Kosong
Leopold II : Bayi I: Tahanan terbesar di sisi kiri
Bayi II: Teraba kurang bundar, kurang melenting, lunak di sisi kanan
Leopold III : Bayi I: Teraba bundar, melenting, keras, dan teraba bagian kecil
Bayi II: Kosong
Leopold IV : Konvergen

Pemeriksaan Dalam

Vulva/vagina : tidak ada kelainan

Portio : lunak dan tipis
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala, Hodge I

4
V. Diagnosis
G3P2A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif + Gemelli

VI. Penatalaksanaan IGD

Lapor DPJP
Rawat Inap
Advis DPJP:
• NST
• Cek laboratorium
• Observasi kemajuan persalinan

VII. Follow Up

Frekuensi dasar:
Bayi I : 150 dpm
Bayi II: 110 dpm
Variabilitas:
Bayi I: minimal
Bayi II: moderate
Akselerasi:
Bayi I: tidak ada
Bayi II: ada
Deselerasi : Tidak ada
His : 1x/10 menit, 40 detik
Gerak janin : 1x/10 menit

5
Laboratorium
Hematologi
Hb: 9,8 g/dL (11,7-15,5)
Ht: 32% ( 37-47)
L: 9,11 x 103 /mm3 (4-10 x 103)
Tc: 109 x 103 /mm3 (150-450)
Eritrosit: 3,9jt/mm3 (3,8-5,4)
MCV: 82 fL (80-100)
MCH:25 g/dL (26-34)
MCHC: 31 g/dL (32-36)
BT: 2 menit (1-3)
CT: 8 menit (5-11)

Waktu TTV DJJ / HIS PD

2 April T: 120/80mmHg DJJ v/v: tidak ada kelainan

2018 N: 80x/menit bayi 1: 144x/menit, portio: tipis lunak
pk 02.00 R: 20x/menit bayi 2: 146x/menit pembukaan: 4cm
S: 36,5⁰C His 2x/10’ (20- ketuban: +
25’’) bagian terendah: kepala,
Hodge I

ADVIS DOKTER:
NST, cek lab, observasi kemajuan persalinan

06.00 T: 120/70mmHg DJJ 1: 148x/menit, v/v: tidak ada kelainan

N: 80x/menit 2: 150x/menit portio: tipis lunak
R: 20x/menit His: 2x/10’ (30- pembukaan: 4-5cm
S: 36,5⁰C 35’’), ketuban: +
bagian terendah: kepala,
Hodge II
ADVIS DOKTER:
Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan

6
Waktu TTV DJJ / HIS PD

2 April T: 120/70mmHg DJJ v/v: tidak ada kelainan,

2018 N: 60x/menit 1: 136x/menit portio: tipis lunak,
pk 12.15 R: 22x/menit 2: 140x/menit pembukaan: 5-6cm
S: 36,5 ⁰C His: 2-3x/10’ (25’’)

ADVIS DOKTER:
 Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
 Drip oksitosin 5 IU + D5% 20-40 gtt/mnt
 NST, cek lab, observasi kemajuan persalinan
14.20 T: 110/70mmHg DJJ v/v: tidak ada kelainan
N: 68x/menit 1: 140x/menit portio: tipis lunak
R: 22x/menit 2: 88x/menit pembukaan: 7-8cm
S: 36,5 ⁰C His: 2-3x/10’ (25’’)

ADVIS DOKTER:
 Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan persalinan
 O2 3 lpm nasal
 Drip oksitosin 5 IU + D5% 20-40 gtt/mnt

Waktu TTV DJJ / HIS PD

2 April T: 110/70 mmHg DJJ

2018 N: 80x/menit 1: 136x/menit
15.30 R: 22x/menit S: 2: 88x/menit
36,5 ⁰C His: 2-3x/10’ (25’’)

ADVIS DOKTER:
 SC cito pukul 16.00 atas indikasi fetal distress

7
Laporan Operasi
Tanggal OP : 2 April 2018
Nama : Ny. AN
Umur : 37 tahun 11 bulan
Operator : Dr. dr. RR, Sp. OG
Anestesi : dr. L, Sp.An
Anak : dr. AP, Sp.A
Asisten I : Br. J
Instrument : Zr. F
Diagnosis Pre-Operasi: G3P2A0 parturien aterm kala I fase aktif + gawat janin + gemelli
Diagnosis Post-Operasi: P3A0 post SC
Tindakan : SCTP a/i gawat janin
Teknik Operasi:
• Dilakukan insisi pfannenstiel ± 10 cm
• Bayi I  BBL: 2160 gram, PBL: 47cm, perempuan, pk. 16:32
Bayi II  BBL: 2020 gram, PBL: 47cm, perempuan, pk. 16:31, IUFD

Post Partum 2 jam Post partum

TD = 110/70 mmHg TD = 110/70 mmHg

N = 80 x/mnt N = 80x/mnt

R = 22 x/mnt R = 20x/mnt

S = 36,5⁰C S = 36,2oC

TFU= setinggi umbilicus TFU = 1 jari dibawah umbilikus

Waktu TTV TFU DAN UC DATA BAYI

8
2 April T: 110/70 mmHg TFU 1 jari dibawah pusat Bayi I  BBL:
2018 N: 80x/mnt UC baik 2160gram, PBL:
17.00 S: 36,5⁰C 47cm, perempuan,
R: 20x/mnt pk. 16.32
Bayi II  BBL:
2020gram, PBL:
47cm, perempuan,
pk. 16.31, IUFD
ADVIS DOKTER:
POST OP :
Advis DPJP:
-Observasi TTV
-Ceftriaxone 1x2gram IV
-Puasa
Advis Sp. An:
-O2 2LPM
-RL 500cc+Tramal 100gram, 500cc/8jam lanjut RL 1000cc/24jam
-PCT infus 3x1gr, IV
-Supine head up 30⁰

Waktu TTV TFU dan UC

2 April T: 140/90 mmHg TFU 1 jari di bawah ADVIS DOKTER:

2018 N: 82x/menit pusat Observasi TTV, dan
20.00 R: 22x/menit UC baik intake-output
S: 36,4⁰C lokia rubra (+)
ASI (-)
3 April T: 130/80mmHg TFU 2 jari di bawah ADVIS DOKTER:
2018 N: 82x/menit pusat -Observasi keadaan
06.00 R: 20x/menit lokia rubra (+) umum, intake-output,
S: 36,2⁰C ASI (-) perdarahan
-Mobilisasi bertahap

9
Waktu TTV TFU dan UC

3 April T: 140/90 mmHg TFU 1 jari di bawah ADVIS DOKTER:

2018 N: 82x/menit pusat Observasi TTV, dan
20.00 R: 22x/menit UC baik intake-output
S: 36,4⁰C Lokia rubra (+)
ASI (-)
4 April T: 110/70mmHg TFU 2 jari di bawah ADVIS DOKTER:
2018 N: 80x/menit pusat Observasi keadaan
13.30 R: 20x/menit UC baik umum, intake-output,
S:36,5 ⁰C Lokia rubra (+) TTV, TFU, perdarahan
ASI (-)

Waktu TTV TFU dan UC

4 April T: 110/70mmHg TFU 2 jari di bawah ADVIS DOKTER:

2018 N: 80x/menit pusat Acc pulang
pk. R: 20x/menit UC baik
20.00 S:36,5 ⁰C Lokia rubra (+)
ASI (-)

10
VII. Pembahasan Kasus
1. Apakah pemberian oksitosin benar pada kasus ini?
Pada pasien didapatkan bahwa his adalah 2-3 kali per 10’ selama 25” sehingga dari
segi his sebenarnya sudah adekuat. Pasien mengalami pembukaan yang tidak maju
dimana terus bertahan di pembukaan 5-6 cm. Disimpulkan bahwa pada pasien
kendala utama adalah pada pembukaan yang tidak maju bukan pada tidak adekuatnya
his sehingga induksi Oxytocin sebenarnya tidak diperlukan.
Pemberian oksitosin pada kasus ini menyebabkan terjadinya kontraksi uterus berlebih
sehingga uterus terus menerus berkontraksi dan tidak memberikan sirkulasi
uteroplasental yang adekuat. Ditambah dengan kehamilan ganda yang memerlukan
lebih banyak sirkulasi uteroplasental.

2. Apakah permasalahan pada kasus ini?

Rentang waktu dari terjadinya gawat janin (denyut jantung janin menjadi 88x/menit)
sampai terjadinya persalinan secara SCTP adalah dua jam. Waktu dua jam ini terlalu
lama, seharusnya dalam waktu secepat mungkin (kurang dari satu jam) sudah
dilakukan persalinan. Seharusnya pada kehamilan berisiko tinggi seperti gemelli ini
saat diberikan augmentasi sudah harus dipersiapkan kemungkinan terburuknya
sehingga fasilitas ruang operasi, dokter anestesi, persetujuan dilakukan operasi sudah
dipersiapkan dan tidak terjadi keterlambatan penanganan yang menyebabkan salah
satu bayi meninggal.

11
VIII. Kehamilan Ganda

8.1 Definisi
Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Faktor predisposisi dari kehamilan ganda:
- Usia ibu > 30 tahun
- Konsumsi obat untuk kesuburan
- Fertilisasi in vitro
- Faktor keturunan

8.2 Epidemiologi
Angka kejadian kehamilan ganda mencapai 35 dari total kelahiran hidup saat ini.
Tahun 2009, 16 wanita per 1000 persalinan di England dan wales memiliki kehamilan ganda
dibandingkan dengan 10 wanita dari 1000 pada tahun 1980.

8.3 Klasifikasi
Kehamilan ganda dapat dibedakan menjadi :
- Kehamilan ganda monozigotik
Kehamilan ganda monozigotik artinya kehamilan berasal dari satu sel telur, sehingga
keduanya memiliki jenis kelamin yang sama dan genotip yang identik. Kehamilan
monozigotik diakibatkan terjadi pembelahan pada oosit pasca fertilisasi.
- Kehamilan ganda dizigotik
Kehamilan ganda dizigotik artinya kehamilan berasal dari 2 sel telur yang dibuahi
oleh 2 sperma yang berbeda . Hal ini mengakibatkan keduanya tidak memiliki genotip
yang identik.
2/3 kehamilan ganda umumnya bersifat dizigotik, sementara hanya 1/3 yang bersifat
monozigotik.

8.4 Diagnosis
1. Anamnesis: didapatkan adanya riwayat anak kembar dalam keluarga. Ibu merasa
bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak mungkin lebih
sering terasa.

12
 2. Pemeriksaan fisik:
- Inspeksi: perut lebih besar dari pada kehamilan biasa
- Palpasi: fundus uteri lebih tinggi daripada sesuai dengan tuanya kehamilan. Teraba 3
bagian besar atau lebih atau teraba 2 bagian besar berdampingan.
- Auskultasi: terdengar bunyi jantung pada 2 tempat yang sama jelasnya.
3. Pemeriksaan penunjang:
- Foto Rontgen: tampak 2 buah kerangka anak.

8.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Umum
 Janin pertama
Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi. Pasang infus dan berikan
cairan intravena. Pantau keadaan janin dengan auskultasi denyut jantung janin.
Jika denyut jantung janin 180 kali/menit, curigai adanya gawat janin. Jika
presentasi janin verteks, usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan
dengan partograf. Jika presentasi bokong atau letak lintang, lakukan seksio
sesarea. Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan
melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
 Janin kedua atau janin berikutnya
Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan palpasi abdomen untuk menentukan
letak janin kedua atau berikutnya. Jika perlu, lakukan versi luar agar letak
janin kedua memanjang. Periksa denyut jantung janin. Lakukan periksa dalam
vagina untuk menentukan: presentasi janin kedua, selaput ketuban masih utuh
atau sudah pecah, ada tidaknya prolapsus tali pusat.
Jika persalinan per vaginam tidak mungkin, lahirkan bayi dengan seksio sesarea.

8.6 Prognosis
Angka kematian ibu dengan kehamilan ganda 2.5 kali daripada kehamilan tunggal. IUFD
(intrauterine fetal death) dan kelahiran prematur umumnya terjadi pada kehamilan gemelli,
triplets daripada kehamilan tunggal.

13
IX. Daftar Pustaka

Buku Saku, Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehata Dasar dan Rujukan, ed
pertama, 2013.
Cunningham, Leveno et al. 2010. 23rd edition Williams Obstetric. Mc GrawHill
Companies. United States.
Sastrawinata, S. 1984. Obstetri Patologi. h 68-78.
https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pregnancy/conditioninfo/high-risk

14