BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak
sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan
dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.1
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar
dan tunggalialah 1:89, untuk triplet 1:89, dan untuk kuadruplet 1:89. Pada tahun
1948, Prawirohardjomengumumkan diantara 16.288 persalinan, terdapat 197
persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet.1
Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti
bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat
mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi dari pada bangsa kulit
putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara. Angka yang
tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang. 1
Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan
kembar, makintinggi umur, makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun
frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.1
Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari
angka 9.8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi kehamilan kembar naik
sampai 18.9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai
kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan sifat
herediter kadang – kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu
disini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan
dizigotik.1
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk
membahas tentang gemelli dalam makalah ini.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 32 tahun
Sku/bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanjung Pinang
MRS : 28 April 2013, jam 16.30 WIB

II. Keluhan Utama

Os mengeluh keluhan keluar lendir dan darah dari jalan lahir sejak 1,5 jam
sebelum masuk rumah sakit.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan keluar lendir dan
darah sejak jam 15.00. selain itu os juga mengeluh perut terasa sakit hingga
menjalar ke pinggang. Selama kehamilannya os tidak pernah memeriksakan
kehamilannya ke bidan ataupun ke dokter.

IV. Riwayat keluarga

Os mempunyai riwayat keluarga kembar.

V. Riwayat Sosial/Obstetri
HPHT : 19 – 07– 2012
TP : 26 – 04– 2013
UK : 39 – 40 minggu
G4P2A1
Imunisasi TT : Tidak pernah

2
Riwayat Persalinan
Anak I : ♂, tahun lahir 2000, aterm, persalinan normal, ditolong bidan,
sehat.
Anak II : ♂, tahun lahir 2008, , aterm, persalinan normal, ditolong bidan,
meninggal.
Anak III: Abortus.
Anak IV: Kehamilan ini

Riwayat Perkawinan : Os menikah satu kali dan sudah berlangsung selama 13

tahun.
Riwayat Kontrasepsi : Os pernah menggunakan kontrasepsi pil.

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign : TD : 110/80 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5˚ C
4. Tinggi badan : 160 cm
5. Berat Badan : 60 kg
6. Kulit : turgor dan elastisitas baik, tak tampak wujud kelainan
kulit
7. Kepala : normochepal
8. Mata : conjunctica anemis -/-, sclera ikterik -/-
9. Telinga : tidak ada secret, tidak ada perdarahan
10. Hidung : tidak ada secret, tidak ada perdarahan
11. Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tidak tremor
12. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada pembesaran getah bening,
13. Dada

3
 Inspeksi : bekas luka (-), retraksi (-)
Perkusi : sonor +/+
Palpasi : pengembangan dada simetris +/+
Fremitus (+) normal
Auskultasi :
Cor : S1 S2 reguler, bising jantung (-)
Pulmo : vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-)
14. Abdomen :
Pembesaran Perut : lebih besar dari usia kehamilan
Linea : Alba
Striae : Albicans
Bekas luka operasi : Tidak ada

15. Genitalia Eksterna:

Labia mayor/minor : simetris
Pengeluaran vagina :
Jenis Sekret : Lendir + darah
Bau : amis
Jumlah : sedikit

VII. Status Obstetri

1) Inspeksi
Kepala : Cloasma gravidarum (-)
Dada : Mammae tegang, areola dan paplilla mammae
hiperpigmentasi
Abdomen : perut tampak membesar kedepan, stria gravidarum (+),
bekas operasi (-)
2) Palpasi
Leopold 1 :
1. teraba bagian lunak dan tidak melenting
2. teraba bagian keras dan melenting
3. TFU 35 cm

4
 Leopold 2 :
1. Kanan teraba bagian yang memanjang dari janin dan kiri
teraba bagian-bagian kecil janin (bawah)
2. Kiri teraba bagian yang memanjang dari janin dan kanan
teraba bagian-bagian kecil janin (atas)
Leopold 3 : teraba bagian bulat dan keras melenting, serta teraba juga
bagian luanak.
Leopold 4 : letak kepala, masuk PAP 4/5
3) Auskultasi:
DJJ 1: 137x/i
DJJ 2: 152x/i
4) Pemeriksaan dalam : diameter 5 cm , ketuban (+), portio tebal,
Kepala : H 1

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
28/04/2013
WBC : 7,1 103/mm3
RBC : 4,15 106/mm3
Hb : 9,9 gr%
HCT : 33,0 %
PLT : 212 .103/mm3
Gol. Darah :B

IX. Diagnosis
G4P2A1 gravida 39-40 minggu dengan gemeli

X. Penatalaksanaan
Jam 17.00 WIB lapor DPJP:
1. Infus RL 20 tetes/menit
2. Observasi

5
 3. Jika malam belum lahir, rencana SC besok pagi.
XI. FOLLOW UP
Tanggal/Jam Follow Up
28 April 3013
Pukul 16. 20 Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik : D/ : G4P2A1 gravida 39-40 minggu
dengan gemeli Inpartu Kala I fase aktif.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum baik, TD :110/90 mmHg, N: 81 x/menit, T:
36,5o C, RR; 20 x/menit, Tinggui fundus : 35 cm,
His: 2/10’/20”, DJJ 1 : 138 x/menit, DJJ 2: 152 x/menit.
Vagina Toucher
Diamenter 5-6 cm, ketuban (+), , Kepala H I.
Terapi : Observasi tanda vital, keadaan umum, Denyut
Jantung Janin, dan His.
Pukul 20.30 Keluhan: perut terasa mulas
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum sakit sedang, TD :120/90 mmHg, N: 80
x/menit, T: 36,5o C, RR; 20 x/menit,
DJJ 1: 134 x/menit . DJJ 2: 132 x/menit . His : 3/10’/25”
Vagina Toucher:
Diamenter 5-6 cm ketuban (+), Kepala H I.
Th/: Observasi tanda vital, keadaan umum dan DJJ, dan His
Lapor DPJP : Jika malam belum lahir siapkan SC besok pagi.
29 April 2013 Keluhan: perut terasa mulas
Pukul 06.00 Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum sakit sedang, TD :120/80 mmHg, N: 80
x/menit, T: 36,5o C, RR; 20 x/menit,
DJJ 1: 148 x/menit . DJJ 2: 138 x/menit . His : 3/10’/40”
Vagina Toucher:
Pembukaan Lengkap, ketuban (+), Kepala H III.
Th: Pimpin Persalinan

6
Pukul 06.31 Anak 1 lahir spontan tdk segera menangis, JK: perempuan,
BB: 2800 gr, PB: 44 cm.
Palpasi: Teraba janin kedua, TFU: 3 jari diatas pusat.
Vaginal Toucher: pembukaan lengkap, ket (+), kepala H1
Melakukan amniotomi
Pukul 06.41 Anak kedua lahir spontan, tidak segera menangis, JK:
perempuan, BB: 1800 gr, PB: 44 cm.
Pem.Fisik: TD: 120/80, N: 80, t: 36 5o C, RR; 20 x/menit
TFU: sepusat, Konut baik.
Pukul 06.55 Plasenta lahir pervaginam lengkap.
Melakukan masase uterus
Pukul 10.00 Os pindah ke bangsal

7
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi
janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan
kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang
memuaskan bagi ibu dan janin.(4)
Kenaikan yang besar dalam jumlah kehamilan kembar, kebanyakan
disebabkan oleh bantuan teknologi reproduksi, yang merupakan perhatian besar
dalam kesehatan masyarakat. Morbiditas dan mortalitas meningkat cukup besar
pada kehamilan dengan janin multipel. Oleh karena itu bukannya suatu pertanyaan
yang berlebihan, bila menganggap kehamilan multifetal sebagai kehamilan
dengan penyulit. Banyak penyulit yang lebih sering bersamaan dengan janin
multipel.(2,4)

3.2 Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon
gonatropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin juga
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel di Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Janin
kembar dua lebih sering berasal dari fertilisasi dua ova yang terpisah.
Diperkirakan sepertiga janin kembar dua berasal dari satu ovum yang dibuahi,
yang selanjutnya membelah menjadi dua struktur yang serupa, masing-masing
dengan potensi untuk tumbuh menjadi individu yang terpisah. Salah satu atau
kedua proses tersebut juga dapat terjadi pada pembentukan jumlah janin yang
lebih banyak. Quadruplets, misalnya dapat berasal dari satu, dua, tiga, atau empat
ova.(2,4,45

8
 Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta
(dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta
(monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal
(kembar siam).

Hasil dari proses kembar monozigotik tergantung pada waktu pembelahan terjadi :

- Jika pembelahan terjadi dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi,
yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigot maka setiap fetus akan
memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik
diamniotik).
- Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari)
maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi
kembar diambiotik monokorionik.
- Jika pembelahan terjadi setelah hari ke-12 maka akan terjadi kembar
dempet.(2,4,5)

3.3 Insidens
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga adalah
dizigot dan sepertiga monozigot. Insidens dari kembar bervariasi menurut :
- Kelompok etnik (sampai 5 kali lebih tinggi pada beberapa bagian Afrika
dan ras Kaukasia pertengahan serta paling rendah pada ras Asia).
- Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal.(4)
- Paritas (2% setelah kehamilan keempat).
- Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi).
- Riwayat keluarga.
Insidens kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak
berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/
1000 kelahiran. Insidens untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin
adalah 1 dalam 80n-i kehamilan.( 2,4,5)

9
3.4 Patofisiologi
Fisiologis kehamilan ganda dapat terjadi karena dua ovum yang dibuahi
pada saat hampir bersamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami
pemecahan pada saat dini.
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang
berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh
jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti
dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya,
kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan
kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.
Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4
– 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi
diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim
punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap
dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah
satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya,
perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput
ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah
dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar.
Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi
berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah
pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun,
keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi
waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga
mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan
masalah lingkungan

10
 Kehamilan ganda dari dua ovum – dizigotik – kembar fraternal : 2 buah sel
telur dihamilkan oleh 2 sel sperma. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau
masing-masing dari ovarium yang berlainan. Mempunyai ciri sebagai berikut:
- Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
- Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion
- Persamaan seperti adik dan kakak
- Golongan darah tidak sama
- Cap tangan dan kaki tidak sama

Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut

dikemukakan tiga bentuk yaitu :

a. Kembar dizigotik : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual

dengan waktu sama terhadap dua ovum.

b. Superfekundasi: terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif

berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lainnya.

c. Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah

kehamilan pertama. Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua
parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk
masuk kavum uteri, menuju tuba falopii dan berhasil terjadi konsepsi serta
diikuti dengan implantasinya.

Tumbuh kembang kehamilan ganda dizigotik selalu akan mempunyai dua

plasenta dengan tempat implantasi yang relatif berbeda sehingga akan
memberikan dampak pertumbuhan janin yang berbeda.
Kehamilan ganda dari satu ovum – monozigotik kehamilan kembar identik
: yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel sperma. Sel telur yang telah
dibuahi, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh
menjadi anak. Memiliki ciri –ciri yaitu :

- Jenis kelamin sama

- Rupanya sama (seperti bayangan)

11
 - Golongan darah sama

- Cap kaki dan tangan sama

- Sebagian hamil ganda dalam bentuk : 1 amnion, 1 korion, 1 plasenta

- Sebagian hamil ganda lain dalam bentuk: 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion

Kejadian hamil ganda dari satu ovum lebih jarang daripada dua ovum.
Selain itu, saat pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali
pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk.
Morbiditas dan mortalitas hamil ganda dengan satu ovum, lebih tinggi
daripada dua ovum, berdasarkan bentuk pemecahannya dan terdapat retroplasenter
sirkulasi tunggal, sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh- kembang janin
lainnya. Pada kehamilan monozigotik dapat terjadi satu jantung lebih dominan
sehingga dapat menyerap darah lebih banyak sehingga dapat mengganggu
pertumbuhannya.

3.5 Pertumbuhan Janin

1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan
dari janin tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet
dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000
gr.
3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama
umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah
tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah

janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat
untuk menghindari perdarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sondroma
transfusi fetal : pada janin yang dapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,

12
polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang
pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan
mikrokardia.
Pada kehamilan kembar dizigotik

1. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
2. Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada
kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau
kompresus.

3.6 Letak dan Presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.
Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya
dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai
kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai
adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi
kunci-mengunci (interlocking).

3.7 Diagnosa
Diagnosis gemeli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua,
dan terkadang sampai persalinan lanjut. Indentifikasi kehamilan dengan pnyulit
janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena
pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut. (2)

13
 Untuk mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah difikirkan
kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus
melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada
pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3
bagian besar janin, teraba 2 balotemen.(4)

Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :

a. Anamnesa :
- Adanya riwayat kembar dalam keluarga
- Adanya riwayat konsepsi yang dibantu
- Ibu mengeluh perutnya kelihatan lebih besar dari usia kehamilan
- Terasa gerak bayi yang lebih banyak
b. Pemeriksaan Klinis :
- Uterus lebih besar dari usia kehamilan yang ditentukan dari data
hari pertama haid terakhir
- Didapat lebih dari 2 bagian besar janin
- Terdengar adanya 2 denyut jantung janin pada tempat yang
berbeda
c. Pemeriksaan penunjang :
- Ultrasonografi
- Pemeriksaan radiologis
Jika diagnosa dini dari kehamilan kembar gagal dilakukan, dapat terjadi
peningkatan insidens dari PJT dan persalinan prematur, yang keduanya akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. Hal ini juga dapat
meningkatkan komplikasi. Sebuah statistik pada literatur lama menyatakan bahwa
50% kembar tidak terdiagnosa sampai waktu melahirkan. Karena sekarang
penggunaan yang luas dari USG diagnostik, hal ini tidak benar lagi.(2,3)

Beberapa observasi telah menyatakan kepercayaan bahwa kembar lebih

cepat post date dibandingkan kehamilan tunggal. Pertama adalah fakta bahwa
rata-rata panjang dari kehamilan adalah antara 36-37 minggu dari 40 minggu.
Kedua, plateu pertumbuhan janin pada 34 sampai 35 minggu dan plasenta matang

14
lebih cepat. Ketiga observasi klinis bahwa cairan amnion sering berkurang lebih
cepat pada kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Terakhir, sebuah observasi
umum yang dibuat terdahulu, bahwa insidens dari kematian intra uterin meningkat
setelah 37 sampai 38 minggu.(4,5)

3.8 Komplikasi (2,4,5)

Komplikasi dari suatu kehamilan kembar adalah komplikasi terhadap ibu
(maternal) maupun janin (fetal).
Komplikasi maternal : Komplikasi Fetal :

- Anemia - Plasenta previa

- Hidramnion - Solusio plasenta
- Hipertensi atau preeklamsi - Insufisiensi plasenta
- Partus Prematurus - Malpresentasi
- Inersia uteri - Ketuban pecah dini
- Atonia uteri - Prematuritas
- Retensio Plasenta - Berat badan lahir rendah
- Perdarahan post partum - Prolapsus tali pusat
- Abortus - Kelainan kongenital

3.9 Penatalaksanaan (2,3,4,5)

Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan
dengan penyulit kembar dua, penting sekali untuk mencegah kehamilan dengan
bayi yang prematur, kegagalan satu atau dua janin untuk tumbuh subur dapat
diindentifikasi dan janin yang menderita hendaknya dilahirkan sebelum mereka
menjadi hampir mati, trauma janin selama persalinan dan kelahiran hendaknya
dihindarkan, tenaga yang terlatih untuk merawat bayi disiapkan terus menerus
selama waktu melahirkan. Kalau kembar yang pertama berpresentasi sungsang
lengkap atau tidak lengkap, seksio sesarea diindikasikan tidak peduli akan
presentasi kembar dua, karena jenis ini disertai dengan insidensi yang lebih tinggi
terhadap prolaps tali pilar dan terperangkapnya bagian kepala berikutnya. Bila
kembar pertama terletak melintang, seksio sesarea juga indikasinya (2,4).

15
Pemilihan Tempat untuk Persalinan
Adapun tempat persalinan terhadap bayi kembar harus didiskusikan dan
disetujui baik oleh wanita, keluarga maupun tenaga yang akan menolong. Jika
memungkinkan tenaga yang terlatih pada persalinan kembar harus terlibat mulai
dari awal sampai kelahiran. Fasilitas harus memiliki sumber dan kemampuan
yang sama untuk memenuhi kebutuhan kelahiran kembar sebagaimana kelahiran
janin tunggal. Jika ibu dengan janin kembar bersalin di tempat yang tidak
memiliki fasilitas tersebut, hendaknya fasilitas dan transfortasi yang memadai
untuk merujuk.(2)

Cara Persalinan (2,4)

Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan

presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus menjadi
diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.(2)

Janin pertama :

- Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

- Pasang infus dan cairan intravena
- Pantau keadaan janin dengan auskultasi djj, jika terdapat kelainan djj
(kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit), curigai adanya
gawat janin.
- Periksa presentasi janin :
a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor
persalinan dengan partograf.
b. Jika presentasi bokong, usahakan persalinan spontan sebagaimana
persalinan itu tunggal dengan presentasi bokong.
c. Jika letak lintang lakukan S.C.
- Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
Janin Kedua atau Janin berikutnya :

- Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan peneriksaan berikut :

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya.

16
 b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua janin letak memanjang.
c. Pemeriksaan denyut jantung janin.
- Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :
a. Presentasi janin kedua
b. Keutuhan selaput ketuban
c. Adanya prolapsus tali pusat

Presentasi verteks

- Jika kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP), masukan kepala
secara manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan.
- Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah.
- Periksa denyut jantung janin antara kontraksi uterus untuk menilai
keadaan janin.
- Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi pertama, berikan infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (  3 x
40’’ / 10’ ).
- Jika janin tidak lahir dalam 2 jam dengan his yang baik, atau terdapat
tanda-tanda gawat janin ( Djj kurang dari 100 atau lebih dari 180 per menit
), lakukan seksio sesarea.

Presentasi Bokong

- Jika taksiran berat badan janin tidak lebih besar dari janin pertama dan
serviks tidak mengecil rencanakan partus spontan.
a. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin pertama,
berikan infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang
baik ( 3 x 40’’ / 10’)
b. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan
bokong sudah turun.
c. Periksa denyut jantung janin ( Djj ) di antara 2 kontraksi uterus. Jika
Djj abnormal ( Djj kurang dari 100 atau lebih dari 180 per menit ),
lakukan ekstraksi bokong.

17
 d. Jika persalinan pervaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan
seksio sesarea.

Letak lintang
- Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
- Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih
utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi (lakukan versi
dalam podalik)
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi,
masukan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.
c. Lanjutkan dengan ekstraksi sungsang.
- Periksa denyut jantung janin di antara his
- Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal podalik version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea.
- Berikan oksitosin 10 unit LM atau ergometrin 0,2 mg LM. Dalam waktu
1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III
untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

18
 BAB IV
ANALISA KASUS

Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak
sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan
dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus Ny. I 32 tahun yang
datang dengan keluhan keluar lendir + darah dari jalan lahirnya, selain itu os juga
mengeluh nyeri perut sampai ke pinggang. Dari riwayat keluarga didapatkan os
mempunyai keturunan kembar, yaitu ayah os yang mempunyai saudara kembar.
Berdasarkan teori hal ini merupakan salah satu dari faktor yang mempengaruhi
kehamilan kembar pada seseorang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan ukuran perut yang lebih besar dari usia
kehamilan. Selain itu pada pemeriksaan obstetri didapatkan teraba 2 bagian besar
janin, dan terdengar 2 denyut jantung janin di tempat yang berbeda. Sesuai dengan
teori yang menyebutkan bahwa diagnosis gemeli dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesa adanya riwayat kembar dalam keluarga, adanya riwayat konsepsi yang
dibantu, ibu mengeluh perutnya kelihatan lebih besar dari usia kehamilan, terasa
gerak bayi yang lebih banyak, serta pada pemeriksaan klinis ditemukan uterus
lebih besar dari usia kehamilan yang ditentukan dari data hari pertama haid
terakhir, didapat lebih dari 2 bagian besar janin, dan terdengar adanya 2 denyut
jantung janin pada tempat yang berbeda.
Setelah bayi lahir didapatkan anak pertama perempuan dengan BB 2800
gr, PB 44cm dan tidak segera menangis, dan anak kedua juga perempuan dengan
BB 1800 gr, PB 44 cm dan tidak segera menangis. Berdasarkan teori yang
menyebutkan bahwa dalam pertumbuhan janin gemeli berat badan masing-masing
janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih antara 50 – 100 gr,
hal ini disebabkan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu
kurang bertumbuh dari yang lainnya.

19
 Pada bayi dalam kasus ini didapatkan kehamilan ganda dari dua ovum –
dizigotik – kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel sperma.
Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang
berlainan. Mempunyai ciri sebagai berikut:
- Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
- Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion
- Persamaan seperti adik dan kakak
- Golongan darah tidak sama
- Cap tangan dan kaki tidak sama

20
 DAFTAR PUSTAKA :

1. Suhada AP. Gemeli (serial online). 2011. Diunduh dari: http//scribd.

Gemeli/doc/82042208. Diakses pada tanggal 3 mei 2013.
2. Cunning ham F6, Mac Donald PC, Gant NF, Williams Obstetri Edisi 18, Da
Uas, Texas, hal 743 – 769.
3. Hacker NF, Moore J6, Essential of Obstetries and Gynecology hal 265 – 274.
4. Saifuddin AB, Wiknjosastro DH, Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga, Yayasan Bina
Pustaka, Sarwono Prawirohardjo, Jakarta hal 386.
5. Mochtar Rustam, sinopsis Obstetri, Penerbit buku Kedokteran EGC, hal 288.

21