BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD

ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. K Nama suami : Tn. I
Umur : 31 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Kristen Agama : Kristen
Alamat : Palas Alamat : Palas
No. MR : 01 01 55 44

Seorang pasien masuk via VK IGD RSUD AA Provinsi Riau pada tanggal 17 Mei
2019 Jam 10.30 WIB.

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 12 jam
sebelum masuk RSUD AA. Nyeri dirasakan terus menerus, semakin sering dan
semakin kuat. Keluar air-air (+) keluar lendir darah (+). Pasien mengaku hamil 9
bulan dengan HPHT 20/8/18 dengan TP 27/5/19. Pasien ANC sekali sebulan ke
bidan dan tidak pernah USG. Riwayat trauma (+) pada usia kehamilan 4 bulan dan
dikatakan janin dalam keadaan baik. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami
hipertensi, demam, keputihan, gigi berlubang, minum jamu-jamuan, dan diurut-
urut. Riwayat coitus (+). Sebelum hamil pasien tidak ada riwayat hipertensi, asma,
alergi, sakit jantung, maupun gigi berlubang.

Riwayat Hamil Muda :

Mual dan Muntah (+) pada usia kehamilan 3-4 bulan, tidak mengganggu aktivitas,
tidak pernah mengalami perdarahan dari kemaluan, demam tidak ada.
Riwayat Hamil Tua :
Pada saat hamil tua, pasien tidak pernah mengalami hipertensi, mual, muntah,
penurunan nafsu makan dan perdarahan dari kemaluan.

Prenatal Care :
Pasien mengaku rutin melakukan ANC sejak usia kehamilan 1 bulan hingga
sekarang tiap bulannya dengan bidan dan dikatakan janin dalam keadaan baik.

Riwayat Minum Obat :

Pasien mengkonsumsi multivitamin dan tablet asam folat dari bidan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat hipertensi, DM, penyakit paru, penyakit jantung, alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada penyakit hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga.

Riwayat Haid :
Menarche usia 13 tahun, siklus teratur, selama 6-7 hari, 3-4 kali ganti pembalut
perhari, nyeri haid (-)

Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah satu kali pada tahun 2014, saat usia 26 tahun.

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: G2P1A0H1

1. 2015, laki-laki, BBL 3000gr, aterm, persalinan normal dibantu bidan,
hidup.
2. Hamil saat ini

Riwayat KB : Pasien tidak pernah menggunakan KB

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frek. Nadi : 88x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,5 0C
Gizi:
TB : 159 cm
BBSH : 65 kg
BBH : 75 kg
IMT : 25,7 kg/m2

Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
 Paru: dalam batas normal, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung: dalam batas normal, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik dan tidak adanya edema tungkai
kanan dan kiri.

STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Dalam batas normal, kloasma gravidarum tidak ada.
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tidak membesar dan
menegang, keluar colustrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai masa kehamilan 38-39 minggu
(aterm), striae gravidarum (+), linea nigra (-), sikatrik (-)
Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri 3 jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba massa
lunak, kurang bulat dan tidak melenting (kesan bokong)
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan (pu-ka) dan teraba
bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, terfiksir (kesan kepala)
Leopold IV : Divergen (0/5)
TFU : 35 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-12) x 155  (35-12) x 155 = 3.565 gram
His : 4-5x 10 menit selama 40-50”
Auskultasi : DJJ : 148 x/ menit.

Genitalia
Inspeksi : v/u tampak tenang dan perembesan cairan hijau jernih.
VT : portio licin tipis penipisan 100%, konsistensi lunak, pembukaan 8
cm, selaput ketuban tidak ada.
Janin:
Presentasi : Kepala
Situs : Memanjang
Station : Hodge III-IV
Ketuban : tidak utuh
Portio:
Konsistensi : lunak
Pembukaan : 8 cm
Penipisan : 100%
Arah sumbu : tidak dinilai

Panggul dalam :
Promontorium : Tidak dapat dinilai
Linea inominata : 1/3 kanan depan – 1/3 kiri depan
Sakrum : Konkaf
Spina ischiadika : Tumpul
Arkus pubis : Sudut > 90˚
Os. Koksigis : Mudah digerakkan
Kesan : Panggul adekuat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Perifer Lengkap
Hb : 12,6 g/dl
Ht : 38,1 %
Leukosit : 12.600 mm3
Trombosit : 246.000 mm3
2. Imunoserologi
HbsAg : Non reaktif
HIV rapid test : Non reaktif

DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0H1 gravid 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup
intrauterine, presentasi kepala.

TERAPI / SIKAP
- Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi
KU,TTV per 2 jam, his dan DJJ per 30 menit, ikuti kemajuan persalinan
dengan partograft.

RENCANA
Partus per vaginam

PROGNOSIS : Bonam
KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN
Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan
17 Mei 10.30 S: Keluar air-air dan lendir bercampur darah dari jalan lahir (+), nyeri
2019 WIB pinggang yang menjalar ke ari-ari semakin sering semakin lama,
dan gerakan janin (+)
O:
KU: tampak sakit sedang

Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 88 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36.5 0C
HIS : 4-5x/10’ selama 40-50”
DJJ : 149 x/ menit
VT : portio licin tipis penipisan 100%, konsistensi lunak, pembukaan
8 cm, selaput ketuban tidak ada.
A:
Diagnosis :
G2P1A0H1 gravid 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif, ketuban
pecah 5 menit, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala.
P:
Hemodinamik ibu-janin stabil : Observasi KU, tanda vital, HIS, DJJ.

S : Ibu ingin meneran.

11.20 O:
WIB KU: Tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Frek. Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,5 0C Frek. Nadi : 88 x/menit
HIS : (+)  (5x 10’50-60”)
DJJ : (+)  154 x/ menit
Genitalia:
 Inspeksi: Vulva membuka, spingter ani membuka, perineum menonjol
VT : Portio : Tidak teraba
Arah sumbu : Tidak dinilai
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Selaput ketuban : Kering
Terbawah : Kepala, UUK anterior
Penurunan : Hodge III-IV

A:
G2P1A0H1 gravid 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif, ketuban
pecah 1jam, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala.

P: Pimpin persalinan

 Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

Urutan persalinan  Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,
(Kala II) cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.
 Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT
 Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)
 Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen
(tangan kanan dengan kain / kasa menahan di perineum dan
tangan kiri menekan kepala bayi di pubis).
 Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas
dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak
dililit tali pusat. Lilitan tali pusat negatif. Kemudian terjadi putar
paksi luar (eksternal rotasi).
 Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his
(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga
 bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
bahu posterior.
 Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior
kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.
 Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala
bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.
 Pastikan tidak ada janin ke dua
 Jepit tali pusat dengan jarak 3 cm dari pusat bayi kemudian
dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang
akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.
Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara
11.30 WIB
spontan, sisa ketuban jernih jumlah sedikit, lahir langsung menangis.
BBL 3400 gram, PB 52 cm, APGAR skor 8/9. Bayi dikeringkan dan
diselimuti.
Tali pusat segar, tali pusat dijepit dan dipotong setelah dipastikan
tidak ada bayi kedua
Diagnosis : P2A0H2 post partus spontan
Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini
Penatalaksanaan: lahirkan plasenya, ibu diberikan oksitosin 10 IU IM,
manajemen aktif kala III
 Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan
Urutan persalinan disuntik dibagian paha.
(Kala III)  Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha 1/3 paha atas bagian distal
lateral segera setelah bayi lahir. Kemudian berdiri disamping
kanan ibu.
 Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga
jaraknya ± 5 cm dari vulva kemudian ditekan dengan jari dan jepit
dengan klem. Lakukan peregangan tali pusat.
  Lakukan perasat kustner, strassman, dan klein untuk memastikan
lepasnya plasenta. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian
dengan tetap dilakukan peregangan tali pusat dan tangan lainnya
mendorong uterus kearah dorso-kranial secara hati-hati. Jika tali
pusat bertambah panjang pindahkan klem hingga berjarak sekitar
5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. Setelah plasenta tampak
di introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta
dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut hingga
terlahir seluruhnya.
 Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan
kelengkapan dari kotiledon dan selaput plasenta.
 Dilakukan massase uterus, kontraksi baik.
Plasenta lahir kesan utuh dan lengkap, dalam waktu 15 menit,
11.45 WIB
perdarahan pervaginam ± 150 ml, lakukan masase fundus uterus
kontraksi uterus (+), Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat,
pada eksplorasi jalan lahir didapatkan perineum rupture grade I.

Diagnosis : P1A0H1 Post Partus Spontan, Post Perineorafi

Penatalaksanaan: Observasi kala IV
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu RR Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih

11.45 120/80 20 82 36,5 2 jari dibawah pusat Baik - ±30 cc

12.00 120/80 20 84 2 jari dibawah pusat Baik - ±25 cc
1
12.15 120/80 20 84 2 jari dibawah pusat Baik - ±20 cc
12.30 120/80 20 86 2 jari dibawah pusat Baik - ±25 cc
13.00 120/90 20 82 36.5 3 jari dibawah pusat Baik - ±20 cc
2
13.30 120/90 20 83 3 jari dibawah pusat Baik - ±30 cc

Mengetahui
Konsulen RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Mahasiswa yang Memeriksa

dr. Imelda E.B. Hutagaol, Sp.OG (K) Deya Seisora Ismet, S.Ked
NIP. 198001262006041006 NIM. 1808436232
Laporan

PARTUS MANDIRI

Oleh:

Deya Seisora Ismet, S.Ked

1808436232

Pembimbing :

dr. Imelda E.B Hutagaol, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2019