Laporan Kasus KKJ

Pasien Bedah Onkologi

DEYA SEISORA ISMET

PEMBIMBING:
Dr. dr. Effif Syofra T, Sp.B(K)-onk
Identitas pasien
• Nama : Ny. HM
• Umur : 59 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Suku : Batak
• Alamat : Jl. Yos Sudarso Km.14,Rumbai
• Status : Menikah
• Agama : Kristen
Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri kepala hebat terus menerus sebelah kiri sejak 3 minggu
SMRS.

Riwayat penyakit sekarang

3 minggu SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala terus
menerus. Sakit kepala dirasakan pada sebelah kiri dan menjalar ke
bahu, punggung, hingga ke pinggang pada bagian kiri. Tidak
membaik saat istirahat, serta menyebabkan sulit terlelap dan susah
untuk tenang. Intensitas sakit kepala dirasakan semakin bertambah.
Pasien tidak mengeluhkan demam dan mual muntah, namun
pasien mengeluhkan susah menelan sehingga susah untuk makan
dan memuntahkannya serta kerongkongan terasa kering.
Pasien mengeluhkan sesak napas pada saat beraktifitas
Lanjutan
Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri-nyeri pada
tulang. BAB dan BAK normal. Pasien tidak
mengeluhkan penurunan nafsu makan dan berat
badan turun.
Riwayat kejang tidak ditemukan.
Tidak terdapat perubahan perilaku, letargi, dan
penurunan kesadaran.
Riwayat Neurologis
• Tidak terdapat kelainan neurologis
Riwayat Haid dan Kehamilan
• Menarche : 13 tahun
• Siklus Haid : 1x/bulan
• Lama Haid : 5-7 hari

• G0P6AH6 lahir spontan

• Menoupause pada tahun 2010
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada memiliki keluhan yang sama dengan keluhan yang
sekarang, namun pada tahun 2015 mengalami pembengkakan
sebesar biji jagung dan terus membesar hingga sebesar telur ayam
pada payudara kiri dan sudah menjalankan pengangkatan
payudara kiri pada bulan 2 tahun 2016 serta kemoterapi dan
disusul pembengkakan pada payudara kanan yang bermula
sebesar jagung dan sudah menjalani pengangkatan payudara pada
bulan 12 tahun 2016 serta sudah menjalani kemoterapi.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ditemukan pada keluarga penyakit yang
serupa
 Riwayat pengobatan
 Pasien sudah dilakukan operasi mastektomi pada payudara kiri
pada bulan 2 tahun 2016 dan payudara kanan pada bulan 12
tahun 2016.
 Pasien sudah dilakukan kemoterapi Xeloda 1 siklus/tahun, tiap
siklus 3 minggu dan Xeloda 2x1000mg (2x2) selama 14 hari dan
tidak makan obat selama 1 minggu.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, namun
pernah bekerja di ladang (sawah) sebelum
pindah ke Rumbai.
Riwayat merokok (-) alkohol (-)
Riwayat penyakit lain
Riwayat penyakit darah tinggi (-)
Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat penyakit TB (-)
Pemeriksaan fisik
Status generalis
KU : Tampak sakit sedang
Skala karnofsky : 80 (terdapat keluhan, aktif dan masih
bisa menjaga diri sendiri)
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Keadaan gizi : baik (BB: 54 kg TB: 165 cm IMT:
19.85 kg/m2)
Vital sign
TD : 120/80 mmHg
Frek.nafas : 18x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6° C
 Lanjutan
Pemeriksaan kepala dan leher
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) dan
pembesaran KGB pada leher (-)
Pemeriksaan thoraks
• Inspeksi : bentuk dinding dada normal, terdapat bekas
operasi mastectomy dextra dan sinistra bewarna merah
kehitaman, gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : simetris kiri dan kanan, vocal fremitus simetris
kanan dan kiri, ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), suara nafas
tambahan ronkhi (-/-) dan wheezing (-/-), murmur (-)
gallop (-)
Lanjutan
Pemeriksaan abdomen :
• Inspeksi : Datar, tidak ada scar
• Auskultasi: bising usus (+) 6 x permenit
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)
• Perkusi : timpani (+) nyeri ketok (-)
Pemeriksaan ekstremitas :
• Akral hangat
• Turgor kulit baik
• Edema (-)
• CRT <2 detik
Pemeriksaan kelenjar lympe : Tidak tampak
pembesaran
Lanjutan
Pemeriksaan lanjutan :
• Kaku kuduk (-)
• Kernig Sign (-)
• TIO Normal (N)
 Status lokalis
Kepala
Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan/masa, tidak
terdapat cairan, tidak ditemukan tanda
inflamasi.

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba benjolan (-)

KGB : tidak terdapat pembesaran KGB Regional di

submandibula, submental, pre aurikula dan
post aulikula.
Resume
Perempuan usia 59 tahun datang ke RSUD AA dengan
keluhan 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala terus
menerus. Sakit kepala dirasakan pada sebelah kiri dan menjalar ke
bahu, punggung, hingga ke pinggang pada bagian kiri. Tidak
membaik saat istirahat, serta menyebabkan sulit terlelap dan susah
untuk tenang. Intensitas sakit kepala dirasakan semakin bertambah.
Pasien tidak mengeluhkan demam dan mual muntah, namun
pasien mengeluhkan susah menelan sehingga susah untuk makan
dan memuntahkannya serta kerongkongan terasa kering.
Pasien mengeluhkan sesak napas pada saat beraktifitas
Pasien sudah dilaksanakan pengangkatan payudara kiri
dankanandan dilaksanakan kemoterapi.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan pembengkakkan
pada kepala dan tidak ada pembengkakkan KGB regional, ditemukan
pada Mammae sinitra dan dextra: tampak luka bekas operasi
berwarna merah kehitaman.
Diagnosis Kerja
 Ca mammae bilateral T4N0M1 post
Mastectomy suspect metastase ke otak
Diferensial diagnosis
• Ca Mammae bilateral T4N0M1 dengan tension
headache
• Ca Mammae bilateral T4N0M1 dengan migrain
Usulan pemeriksaan penunjang
• Darah rutin
• CT Scan otak
• MRI Otak
Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin
HB : 12,1 g/dl
WBC : 4980/uL
PLT : 199000 /uL

 Riwayat pemeriksaan imunohistokimia susp. Mammae

sinistra. Ca Ductal invasive payudara grade III (19 Maret
2016)
 Riwayat biopsi pakai jarum, dengan hasil tumor ganas
jenis karsinoma duktal invasif payudara (16 april 2016)
Hasil pemeriksaan penunjang
• X-foto thorax:
Cor: >50%
Pulmo: infiltrat (-), corakan bronkovaskular
normal, tidak tampak gambaran koin lession.
Kesan: Cor: Kardio Megali ringan, Pulmo: tidak
tampak metastase

• USG Abdomen
Kesan: tidak terdapat metastase pada hepar
Hasil pemeriksaan penunjang
CT Scan Kepala tanpa dan dengan kontras
• Lesi hipodens multipel dengan ukuran bervariasi
dilobus parietal sinistra, nukleus caudatus snistra dan
serebellum sinistra disertai edeme perifokal.
• Pada pembentukan kontras memberikan
enchancement
• Sulci, sisterna, dan vertikal melebar (sesuai usia)
• Tidak tampak deviasi struktur garis tengah.
• Batang otak normal

• Kesan: Sugesif metastase intracranial

Diagnosis akhir onkologi
Ca mammae stadium IV bilateral Post Radical
Mastectomy metastase intracranial.
Rencana penatalaksanaan
Lakukan perawatan luka operasi pada Mammae
Pembedahan
Radiasi
Kemoterapi
Perawatan kesehatan
Follow Up
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia at malam
Quo ad fungsionam : Dubia at malam
Quo ad sanasionam : Dubia at malam
Terimakasih