LAPORAN KASUS

PERSALINAN NORMAL

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Stase Keperawatan Maternitas

dalam Program Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh :
ASIP SULAEMAN
221FK09003

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

TASIKMALAYA 2023
 LAPORAN KASUS ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Nama : Ny. Dewi Ksrtika

TTL : Jakarta. 30-12-1988

Pekerjaan : IRT

No RM : 11973

Alamat : kp.Sukarame RT002 RW007 Kel. Sukalaksna Kec. Bungursari

Anamnesis :

Seorang pasien wanita umur 34 tahun datang ke PMB ELIS

SUMIATIN.S.Tr.Keb pada tanggal 4 Januari 2023 pukul 12:00 WIB dengan
keluhan rasa kesakitan dan ingin mengedan

Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri dirasai sejak sekitar jam 07:00 pada 3 Januari 2023

 Keluar lendir campur darah dari kemaluan
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 8-4-2022 TP : 15-01-2023
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol teratur ke bidan mulai usia kehamilan 2 bulan. Kontrol ke
RS tidak pernah. Selama kontrol ke bidan dikatakan ibu dan anak baik
serta diberikan vitamin dan tablet tambah darah.
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi. Riwayat alergi tidak ada

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2

Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : kb suntik

Riwayat Imunisasi : -

Riwayat Pendidikan : SMP

Riwayat Pekerjaan : IRT

Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif (CMC)

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan sebelum hamil : 58 Kg

Berat Badan sesudah hamil : 70 Kg

LILA : 24,7 cm

BMI : 22,65 kg/m2

Vital sign:

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Nafas : 22x/menit

Temperatur : 36,80 C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher :
 Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : murni, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi

(+), pembesaran kelenjar (+), kolostrum (+)

Abdomen

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)

Palpasi :

L1 : TFU teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler

L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan

Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri

L3 : Teraba massa keras, terfiksir

L4 : Divergen

TFU : 29 cm TBA : 2790 gr His : 4x/45"/K

Perkusi : Tympani

Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 150-160 x/menit

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 8-9 cm

Ketuban (+)

Teraba kepala UUK kiri melintang

UPD: Promontorium sulit dinilai

Linea inominata sulit dinilai

 Dinding samping panggul lurus

Os sakrum cekung

Spina ischiadika tidak menonjol

Os coccygeus mudah digerakkan

Arcus Pubis > 90˚

UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm

UPD dan UPL : kesan panggul luas

Laboratorium :

 Hemoglobin : 11,2 gr%


Leukosit : 11.300 mm3
 Trombosit : 214.000 mm3
 Hematokrit : 32 %
Diagnosa :

G3P2A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala UUK kiri melintang

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ

Inform consent

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 4 januari 2023 Pukul 12:30

A : Pasien semakin kesakitan

Tampak ingin mengedan

Tampak air-air merembes membasahi kain sarung

Gerak anak (+)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 120/80 86x/i 21x/m 36,8 0

Abdomen :

His : 4-5x/ 50" / K

DJJ : 135-145 x/i

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø lengkap

Ketuban (-) sisa jernih

Teraba kepala UUK depan HIII-IV

Diagnosis :

G3P2A0 Parturien Aterm Kala II

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan

Sikap :

Infon consen
 Kontrol KU,VS,HIS, DJJ

Pimpin mengedan

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 4 Januari 2023 jam 12.30 WIB

LAPORAN PERSALINAN

 Jam 12.30 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.

 Menyiapkan pertolongan persalinan:

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk

menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk resusitasi  tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain
bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm
di atas tubuh bayi

 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
bahu bayi

 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di

dalam partus set

 Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :

Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,

bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang

 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah

yang tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam
dalam larutan klorin 0,5% )
 Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Bila
selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi
 Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 - 160x/ menit)
 Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua
hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran.
 Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua
temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar.
 Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai

 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali

posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

  Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah
120 menit (2 jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam)
meneran (multigravida)

 Jam 13.15 WIB, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm
membuka vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah
kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari
tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi
untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati
introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal.

 Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong di antara dua klem tersebut.
Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
 Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal.

Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah
arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.

 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
( sanggah susur).

 Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut

kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
( masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).

 Jam 13.20 WIB .

 Lahir bayi perempuan, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan
bergerak aktif

 Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.

 Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.

 Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus

berkontraksi baik.

 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM

( intramaskuler ) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin ).

 Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama

 Pemotongan dan pengikatan tali pusat : Dengan satu tangan. Angkat tali
pusat yang telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan dilakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.

 Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada
ibu. Lurus kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari puting payudara ibu dan selimuti bayi

 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.

 Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali
pusat.

 Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan,

sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso
kranial.
  Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :

Fundus uteri naik

Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang  3 cm

Bentuk uterus menjadi membulat dan keras

Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba

 Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan

kedua tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya.

Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus

dengan meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan
melingkar hingga uterus berkontraksi.

Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 16x17x2,5 cm
dengan panjang tali pusat ± 50 cm, insersi parasentralis

- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari

telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa
apakah ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan
perdarahan). Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

▪memastikan uterus berkontraksi baik

▪melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K.

Berat badan bayi : 3200 gram

Panjang badan bayi : 48 cm
A/S : 8/9
Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 150 cc
Diagnosis :

G3P2A0 post partus maturus spontan

Neonatus cukup bulan , Perempuan, BB 3200 gr, PB 48 cm, A/S 8/9

Sikap :

Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi

Awasi kala IV

Terapi :

Amoxicillin 500 mg tab 3x1

Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2 x 1
KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih

1 12.30 120/70 78x 36,90 2 jari Baik 80cc 1 duk

bpst

12.45 120/70 78x 2 jari Baik - -

bpst

13.00 110/80 78x 2 jari Baik - -

bpst

13.15 110/70 80x 2 jari Baik - -

bpst

2 14.30 110/80 80x 36,80 2 jari Baik - -

bpst

15.00 110/80 80x 2 jari Baik - -

bpst

Pukul 15.10 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
 Sdg CMC 110/70 80x/i 20x/m 36,8 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :

G3P2A0 post partus maturus spontan

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol KU, VS, PPV

Diet TKTP

Mobilisasi dini

Breast care

Vulva hygiene

Terapi :

Amoxicillin 500 mg tab 3x1

Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2x1 tab
Rencana : Pindah KR
Follow up :

Tanggal 5 Febuari 2023 jam 09.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 78x/i 20x/i 36,80C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :

G3P2A0 post partus maturus spontan + Nifas Hari I

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol KU,VS,PPV

Diet TKTP

Mobilisasi dini

Breast care

Vulva hygiene
Terapi :

Amoxicillin 500 mg tab 3x1

Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
Vitamin C tab 2x1 tab
SF 2x1 tab
Rencana :Pasien boleh pulang