SUPERVISOR PEMBIMBING:
LAPORAN KASUS
Nama
: Ny. NP
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir/ Umur : 05-02-1993/ 21 tahun
Tanggal MRS/pukul
: 27- 10 2014/ 09.00
HPHT
: 23 01 - 2014
TP
: 30 10 - 2014
Usia Kehamilan
: 39 minggu 4 hari
Gravid 2 Para 0 Abortus 1
ANAMNESIS : autoanamnesis
Riwayat Obstetri:
I.
Pemeriksaan Fisis:
Keadaan Umum
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Pernapasan
Nadi
Suhu
Kepala :
Ekspresi
Simetris muka
Deformitas
Rambut
alopesia (-)
: biasa
: simetris kiri = kanan
: (-)
: Tampak hitam,
Mata :
Cekung
Gerakan
Kelopak Mata
Konjungtiva
Sklera
Kornea
Pupil
:(-)
: kesegala arah
: edema (-)
: anemis (-)
: ikterus (-)
: jernih
: bundar isokor
Mulut:
Bibir
: pucat (-), kering (-), sianosis (-)
Lidah
: kotor (-), tremor (-), hiperemis(-)
Tonsil
: T1 T1, hiperemis (-)
Faring
: hiperemis (-)
Gigi geligi : dalam batas normal
Gusi
: dalam batas normal, perdarahan (-)
Dada :
Inspeksi :
Bentuk
Pembuluh darah
Sela iga
Lain lain
Palpasi
Fremitus raba
Nyeri tekan
Perkusi
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor.
Batas paru-hepar
: ICS VI dekstra
anterior
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri
: CV Th. X sinistra
Auskultasi
Bunyi pernapasan
: Vesikuler
Bunyi tambahan
: Rh -/-, Wh -/-
Jantung :
Palpasi
Perkusi
: pekak
Kanan atas
Kiri atas
Kanan bawah
Kiri bawah
Lingkar perut
: 89 cm
Situs
: memanjang
Punggung
: kanan
Bagian terbawah
: kepala
Perlimaan
:4/5
HIS
: 2x10 (15-20)
Portio
: lunak/tebal
Pembukaan
: 2 cm
Ketuban
: ada
Bagian terdepan
: kepala
Penurunan
: Hodge I
Hasil
Nilai Rujukan
WBC
8,4 x103/uL
4 - 10 x 103/uL
RBC
4.01x106/uL
46 x 106/uL
HGB
13,7 g/dL
12 - 16 g/dL
HCT
34,9 %
37 48%
MCV
75,0 pl
MCH
34,2 pg
22 31 pg
MCHC
34,8g/dl
32 36 g/dl
PLT
252 x 103/uL
150-400x 103/uL
RDW-SD
39,7 PL
37.0-54.0 PL
Jenis Pemerikaan
DARAH RUTIN
(27/10/14)
76
92 pl
Jenis Pemerikaan
DARAH RUTIN
(27/10/14)
Hasil
Nilai Rujukan
Waktu bekuan
7 , 00
4-10
Waktu perdarahan
3,00
1-7
GDS
81
140
ureum
18
10-50
Kreatinin
0.50
SGOT
18
<38
SGPT
12
< 41
Diagnosa :
Gravid II, Para 0, Abortus I gravid aterm inpartu
kala I Fase laten
PLANNING
Pengobatan:
kemajuan persalinan.
HIS
: 4x10 (40-45)
DJJ : 148X/ Menit
PDV:
Vulva/vagina :tidak ada kelainan
Portio
: lunak, tebal
Pembukaan
: 7 cm
Ketuban
: ada
: H1
Ketuban
: jernih
: Hodge III
PPN:
- Bersihkan jalan napas
Cek Tinggi Fundus
Uteri
Inj. Oxytocin 10 IU/
intarmuskular
Jepit, ikat, potong dan
rawat tali pusat
PPT
- lahirkan placenta
secara brand andrew
Masase uterus
Kontrol perdarahan
Cek robekan jalan
lahir
Jahit perineum
P/ - Cefadroxyl 2x500mg
- As.Mefenamat 3x500
mg
- Sulfas Ferous 1x1
- Konseling KB
pelepasan lendir dan darah ada, dialami hari ini sejak pukul
20.00 WITA. Riawayat pelepasan air ketuban tidak ada. Tidak
ada Riwayat HT, tidak ada DM, tidak ada Asma, tida ada alergi. Riwayat
antenatal care 4 kali di bidan, injeksi TT 1 kali.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital : Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi
86 x per menit, pernapasan 21 x per menit, suhu axilla 36,7 0C. Pada pemeriksaan fisis
didapatkan dalam batas. Normal.
Pada pemeriksaan obstetri didapatkan :
Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uterus
: 32 cm
Lingkar perut
: 89 cm
Situs
: memanjang
Punggung
: kanan
Bagian terbawah
: kepala
Perlimaan
: 4/5
HIS
: 2x10 (15-20)
: 2848 gram
Vulva/vagina
Portio
: lunak/tebal
Pembukaan
: 2 cm
Ketuban ada
Bagian terdepan kepala
Penurunan : H1
Ubun Ubun kecil sulit dinilai
Panggul dalam kesan cukup
PROSES PERSALINAN
NORMAL
PERSALINAN / PARTUS
Partus normal
Bayi
lahir melalui vagina dengan letak
belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa
memakai alat / pertolongan istimewa, serta
tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali
episiotomi).
Partus abnormal
Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan
tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi,
cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan
sebagainya, atau lahir per abdominam dengan
sectio cesarea.
3.
2.
3.
Power
Passage
Passanger
Kala 2
Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
Kala 3
Pengeluaran plasenta (kala uri)
Kala 4
Masa 2 jam setelah partus, terutama untuk observasi
PERSALINAN KALA 1 :
Dimulai pada waktu serviks membuka karena
his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama,
makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri,
disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak
lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah
lengkap . Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala 1.
2.
3.
PERSALINAN KALA 2:
KALA 3:
Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap.
sampai dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta: lepasnya plasenta dari
insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran
plasenta dari kavum uteri.
KALA 4:
Sampai dengan 2 jam postpartum, dilakukan
observasi.
Yang harus diperhatikan pada kala 4:
1.Kontraksi uterus harus baik,
2.Tidak ada perdarahan pervaginarn atau dari
alat genital lain,
Terima Kasih