Penapisan kemungkinan

terjadinya risiko jatuh

pada pasien
 SKALA MORSE
HUMPTY DUMPTY
GET UP AND GO TEST
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh:apakah lansia Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bln terakhir
Ya 25

2 Diagnosa sekunder: Apakah Lansia Tidak 0

memiliki lebih dari 1 penyakit
Ya 15

3 Alat Bantu jalan : 0

Bedrest / dibantu perawat

Kruk / tongkat / walker 15

Berpegangan pada benda2 sekitar 30

(Kursi,Lemari,Meja)
No Pengkajian Skala Nilai Ket
4 Teraphy intravena : Apakah saat Tidak 0
ini lansia terpasang infus
Ya 20

5 Gaya berjalan /cara berpindah : 0

Normal/ Bedrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)

Lemah tidak bertenaga 10

Gangguan atau tidak normal 20

(pincang atau diseret)
No Pengkajian Skala Nilai Ket
6 Status Mental : 0
Lansia menyadari kondisi dirinya

Lansia mengalami keterbatasan 15

daya ingat

TOTAL NILAI
Berdasarkan nilai dari tabel diatas diklasifikasikan untuk menentukan
tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita nilai.
Dengan ketentuan skala Morse dibawah ini :

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan dasar

Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi

Pencegahan jatuh standart

Resiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan Intervensi

Pencegahan jatuh resiko
tinggi
Skala HUMPTY DUMTY
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1

Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
Diagnosis
respiratorik,dehidrasi,anemia,anoreksia,
Sinkop,pusing dll)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Skala HUMPTY DUMTY
Parameter Kriteria Nilai Skor
Tidak menyadari keterbatasan lainnya 2

Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatasan 1

Orientasi baik terhadap diri sendiri 3

Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat 4

tidur dewasa
Faktor Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakkan dlm tempat tidur bayi/perabot
rumah
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Skala HUMPTY DUMTY
Parameter Kriteria Nilai Skor
Dalam 24 jam 3

Pembedahan/ Dalam 48 jam 2

sedasi/anestesi
> 48 jam dan tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

Penggunaan multiple sedative,obat 3

hipnosis,barbiturate,fenotiazi,
Penggunaan antidepresan,pencahar,diuretic,narcose
Medika Mentosa
Penggunaan obat salah satu diatas 2

Penggunaan medika lainnya / atau tidak 1

ada medikasi

Jumlah Skor Humpty Dumpty

 Berdasarkan nilai dari tabel diatas kita dapat
mengklasifikasikan atau mendapatkan nilai sehingga kita
dapat menentukan tingkat resiko jatuh dari pasien yang
kita nilai :
 - Skor 7 – 11 Resiko Rendah
 - Skor ≥ 12 Resiko Tinggi
Penilaian Resiko Jatuh biasa digunakan
pada:
 Pasien yang akan dirawat inap di RS
 Pasien yang akan dipindahkan ke 1 unit ke unit lain
 Pasien yang dirawat inap lebih dari 2 mgg,dilakukan
secara reguler
 Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya
 Pasien yang kondisinya berubah menjadi lebih buruk
 Setelah pergantian perawat
Tindakan
a. Resiko Rendah
- Pastikan bel mudah dijangkau pasien
- Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
- Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
- pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
b. Resiko Tinggi
- Lakukan semua tindakan untuk resiko rendah
- Pasang gelang khusus
- Tempatkan tanda resiko jatuh pada daftar nama pasien
- Kunjungi / monitor tiap 1 jam
- Jika memungkinkan tempatkan pasien dekat nurse
station
 GET UP AND GO TEST
 Dipergunakan untuk rawat jalan
3 PERTANYAAN RESIKO JATUH

 a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh

 b. apakah menggunakan obat yang mengganggu
keseimbangan
 c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan
bantuan orang lain.
 Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya,
maka pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh