PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNINGAN
Jl. RE. Martadinata Nomor 64. Telp / Wa 082216423045

KUNINGAN
Kode Pos 45513

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNINGAN

Nomor : 440/ / PKM-KNG/2023

TENTANG

RUJUKAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNINGAN,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan

yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata dan terjangkau sangat diperlukan untuk
mendukung pelayanan kesehatan yang baik di UPTD
Puksesmas Kuningan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut pada
huruf a dan b, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kuningan tentang
Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas Kuningan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan,
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Kebijakan Rujukan Pasien di Puskesmas Kuningan

sebagaimana yang tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kuningan
Pada Tanggal April 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNINGAN

SRI WIDIASTUTI
LAMPIRAN 1 SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNINGAN
NOMOR : 440/ / PKM-KNG/2021
TENTANG : RUJUKAN DI UPTD PUSKESMAS KUNINGAN

Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit

A. Prosedur Klinis
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding
2. Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa
unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien
5. Rujukan kasus yang memerlukan standar kompetensi tertentu
(spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat 1 (Puskesmas) dapat
merujuk ke Rumah Sakit rujukan yang memiliki kompetensi tersebut
B. Prosedur Administratif
1. Diberikan setelah pasien diberikan tindakan medis
2. Membuat rekam medis pasien
3. Menjelaskan/ memberikan informed Consent (persetujuan/ penolakan
rujukan)
a. Membuat surat rujukan pasien
b. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
c. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien. Apabila rumah
sakit yang dituju tidak dapat dihubungi rujukan dilakukan
langsung
d. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai rujukan ke tempat
rujukan yang dituju
C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien
1. Prosedur Klinis
a. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah
Sakit yang terakhir merawat pasien tersebut
b. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh
2. Prosedur Administratif
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam
medis yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah
ditindaklanjuti

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNINGAN,

SRI WIDIASTUTI