KUESIONER SURVEY KEPUASAN PASIEN PUSKESMAS CIGANDAMEKAR

Tanggal Survey :  08.00-12.00

Jam Survey :
 13:00-17.00
PROFIL
Umur : …………Tahun
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI Swasta Wiraswasta
Lainnya …………………………..……. (sebutkan)
Alamat : …………………………..………………….
Jenis layanan yang diterima : …………………………………………..

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden/masyarakat)
P*) P*)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis kompetensi kemampuan petugas dalam
pelayanannya. pelayanan.
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten 4
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. petugas dalam pelayanan terkait
a. Tidak mudah kesopanan dan keramahan.
1
b. Kurang mudah
2 a. Tidak sopan dan ramah 1
c. Mudah
3 b. Kurang sopan dan ramah 2
d. Sangat mudah
4 c. Sopan dan ramah 3
4
d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
waktu dalam memberikan pelayanan. kualitas sarana dan prasarana.
a. Tidak cepat a. Buruk
b. Kurang cepat b. Cukup
1 1
c. Cepat c. Baik
2 2
d. Sangat cepat d. Sangat baik
3 3
4 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
biaya/tariff dalam pelayanan. penanganan pengaduan pengguna
a. Sangat mahal layanan
1
b. Cukup mahal a. Tidak ada
2 1
c. Murah b. Ada tetapi tidak berfungsi
3 2
d. Gratis c. Berfungsi kurang maksimal
4 3
d. Dikelola dengan baik
4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian produk layanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil
yang diberikan.
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
Saran/harapan/complain untuk Puskesmas Cigandamekar

……………………………………………………………………………………………………………