KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN PUSKESMAS BOLIYOHUTO KABUPATEN GORONTALO

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00
13.00-17.00
PROFIL
Jenis Kelamin : dL P
d
Pendidikan : SD SMP S1 S2 S3
d
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA
LAINYA…………..(Sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima…………………..(Misal : KTP.Sertifikat,Poli Umum,dll)
II.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari Kode Huruf Sesuai jawaban Masyarakat/Responden)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) 5.Bagaimana pendapat saudara P*)
Kesesuaian persyaratan pelayanan dengan tentang kesesuaian produk
jenis pelayananya pelayanan antara yang tercantum
a. Tidak sesuai 1 dalam standar pelayanan dengan
b. Kurang sesuai 2 hasil yang diberikan
c. Sesuai 3 a. Tidak sesuai 1
d. Sangat Sesuai 4 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang 6. bagaimana pendapat saudara
kemudahan prosedur pelayanan di Unit ini tentang kompetensi/kemampuan
a. Tidak Mudah 1 petugas dalam pelayanan
b. Kurang mudah 2 a. Tidak Kompoten 1
c. Mudah 3 b. Kurang kompoten 2
d. Sangaat mudah 4 c. Kompoten 3
d. Sangat kompoten 4

3. Bagaimana pendapat saudara tentang 7. bagaimana pendapat saudara

kecepatan waktu dalam memberikan perilaku petugas dalam
pelayanan. pelayanan terkait kesopanan dan
a. Tidak cepat 1 keramahan 1
b. Kurang cepat 2 a. Tidak sopan dan Ramah 2
c. Cepat 3 b. Kurang sopan dan 3
d. Sangat capek 4 ramah 4
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
4. Bagaimana pendapat saudara tentang 8. bagaimana pendapat saudara
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan tentang kualitas saran dan
a. Sangat mahal 1 prasarana
b. Cukup mahal 2 a. Buruk 1
c. Murah 3 b. Cukup 2
d. Gratis 4 c. Baik 3
d. Sangat baik 4

SARAN DAN MASUKAN : 9. bagaiamana pendapat saudara

tentang penanganan pangaduan
pengguna layanan
a. Tidak ada 1
b. Ada tetapi tidak 2
berfungsi
c. Berfungsi kurang 3
maksimal
d. Dikelola dengan baik 4