KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

 KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban responden) Petugas
Nomor Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SD ke Bawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. Swasta 4. PNS/TNI/Polri
Pekerjaan Utama 2. Petani 5. Pelajar/Mahasiswa
3. Wiraswasta 6. Lainnya……………………..(sebutkan)

Jenis Layanan Yang diterima :……………………………………..

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

PUBLIK (Lingkari kode huruf sesuai jawaban
Saudara)
1. Bagaimana Pendapat saudara tentang kesesuaian P *) 6. Bagaimana pendapat saudara tentang P *)
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan
a. Tidak mampu. 1
a. Tidak sesuai. 1 b. Kurang mampu. 2
b. Kurang sesuai. 2 c. Mampu. 3
c. Sesuai. 3
d. Sangat mampu 4
d. Sangat sesuai. 4
7. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
prosedur Pelayanan di Unit ini.
1 a. Tidak sopan dan tidak ramah. 1
a. Tidak mudah. 2 b. Kurang sopan dan kurang ramah. 2
b. Kurang mudah 3 c. Sopan dan ramah. 3
c. Mudah. 4 d. Sangat sopan dan sangat ramah. 4
d. Sangat mudah. 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana
dan prasarana
3. Bagaimana Pendapat saudara tentang kecepatan
waktu dalam memberikan pelayanan. a. Buruk
a. Tidak cepat. 1
b. Kurang cepat. 2 b. Cukup 1
c. Cepat. 3 c. Baik 2
d. Sangat Baik 3
d. Sangat cepat. 4 4
9. Bagaimana pendapat saudara tentang pengaduan
penggunaan layanan
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran
biaya untuk mendapatkan pelayanan a. Tidak ada 1
b. Ada tapi tidak berfungsi 2
a. Tidak Wajar 1 c. Berfungsi kurrang maksimal 3
b. Kurang wajar 2 d. Dikelola dengan baik 4
c. Wajar 3
d. Sangat Wajar 4 Saran:
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan.
1
a. Selalu tidak sesuai. 2
b. Kadang-kadang sesuai. 3
c. Banyak sesuainya. 4
d. Selalu sesuai.

pp
*) Keterangan : P = Nilai pendapat responden (diisi oleh petugas)