PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI NO. 63 KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP. (0260) 520 666
Email: puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

NOMOR : 440/ /SK/CSM/ /2019

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RUJUKAN

DI UPTD PUSKESMAS CIASEM

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM,

Menimbang : a. bahwa pelayanan rujukan di puskesmas dilaksanakan sesuai

dengan kebutuhan pasien dan perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan rujukan dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan rujukan di UPTD Puskesmas Ciasem;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2016, tentang Standar Pelayanan Minimal;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUJUKAN DI UPTD
PUSKESMAS CIASEM

KESATU : Kebijakan pelayanan rujukan di UPTD Puskesmas Ciasem

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
 bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan di tinjau dan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ciasem
Pada Tanggal : 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

SUGIANA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIASEM

NOMOR : 440/ /SK/CSM/ /2019

TANGGAL : 2019
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
RUJUKAN DI UPTD
PUSKESMAS CIASEM

LAMPIRAN I

RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, Kondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.............dst
10. Selama proses rujukan petugas harus memonitoring kondisi pasien
dalam perjalanan setiap 15 menit sekali.
11. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan
12. Pasien berhak untuk menerima dan atau menolak jika tidak
menginginkan dirujuk ke sarana kesehatan lain;
13. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku;
14. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut;
Ditetapkan di : Ciasem
Pada Tanggal : 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

SUGIANA
LAMPIRAN II

PETUGAS YANG MENDAMPINGI DALAM PROSES RUJUKAN

NO. NAMA PETUGAS JABATAN KETERANGAN

RAWAT INAP DAN IGD

1 Casman, AMK Perawat
2 Clauria Indrayan, AMK Perawat
3 Evi Munggaransari Perawat
4 Inah Darkinah, AMK Perawat
5 Tarmedi, AMK Perawat
6 Wahyudin Suherman, AMK Perawat
7 Agus Zamroni, A.Md.Kep Perawat
8 Agus Rianto, AMK Perawat
9 Sandi Al Purkon, S.Kep.,Ns Perawat
PONED
1 Ina Darojah, A.Md.Keb Bidan
2 Lia Dewi anggraeni, S.Tr.Keb Bidan
3 Zjakiyyah Darojah, S.Tr.Keb Bidan
4 Ati Suryati, A.Md.Keb Bidan
5 Nurpadilah R, A.Md.Keb Bidan
6 Irma Noviani N, A.Md.Keb Bidan

Ditetapkan di : Ciasem
Pada Tanggal : 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIASEM

SUGIANA