PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPT PUSKESMAS KOTO BARU

KECAMATAN LENGAYANG
Jln. Koto Baru Kanagarian Kambang Telp : 085274006440 email : hckotobaru@yahoo.com

No. : /HC.KB/!/2022
Hal : Rujukan Pasien
Status Pasien : Umum / BPJS
: …………………….

Kepada :
Yth. TS Dokter …………………..
…………………………………….
Di. …………………………………

Dengan Hormat,
Mohon bantuan pengobatan dan perawatan selanjutnya :
ANAMNESA
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Alamat : ………………………….
VITAL SIGN
Kesadaran Umum : ………………………….
Sensorium : ………………………….
Tekanan Darah : ………………………….
Nadi : ………………………….
Pernafasan : ………………………….
Suhu : ………………………….
SaO2 : …………………………...
ANAMNESA PENYAKIT
Keadaan Umum : ………………………………………………………………………
Telaah : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Therapy : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..

Demikianlah surat rujukan ini dibuat atas bantuan dan kerja sama TS kami ucapkan terima
kasih

Koto Baru, ……………… 2022

Dokter Pemeriksa,

( ………………………………………. )
NIP. ……………………………………