Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPT PUSKESMAS KOPO KECAMATAN KOPO


Jl. Raya Kopo-Maja Kec. Kopo Kab. Serang Telp. (0254) 480044

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. TS dr. Poli :


Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Umur : ….......Thn/Bln
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telah diberikan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, 20

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :…………………………………………………………………………………..

Diagnosa :…………………………………………………………………………………..

Terapi :……………………………………………………………………………………

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : .......................................... Perlu rawat inap


Kontrol kembali ke RS tanggal : ............................................... Konsultasi selesai
Lain-lain :
............................................................ …………………….., Tgl…………………………..
Dokter RS,

(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai