INFORMED CONSENT

No.Dokumen 440 / /UKPP/2021

No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2
UPTPUSKESMAS EVA AGUSTINA, SKM.MM
MUARA TIGA NIP. 198408012010012027

1. Pengertian Serangkaian kegiatan memberikan perlindungan terhadap tindakan yang

akan di lakukan oleh petugas.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas puskesmas dalam melakukan informed
consent
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No.800/ /PKM/2021 tentang Pelayanan
Klinis
4. Referensi UU no.29 th 2004 Peraturan Menteri Kesehatan
No.290/Menkes/per/111/2008.
5. Alat dan bahan 1. Alat:
a. ATK
b. Kartu Rekam Medis
2. Bahan:
Form Informed Consent
6. Langkah- langkah 1. Petugas memeriksa pasien
2. Petugas menegakkan terapi/diagnosa
3. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya
4. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di lakukan
5. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan
6. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
8. dilakukan tindakan.
9. Petugas mengisi form informed consent
10. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang memeberikan
izin dengan pasien.
11. Petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk menandatangani
blangko informed consent.
12. Petugas menandatangani inform consent yang sudah di tandatangani
pasien/keluarga
13. Petugas menyimpan blanko infomed consent pada map informed consent.
7. Bagan Alir Petugas
Petugas memeriksa pasien Petugas menegakkan Petugas menjelaskan menjelask
therapi/diagnosa secara lengkap mengenai an
penyakitnya mengenai
tindakan
yang akan
di lakukan

Petugas mengisi blangko

informed consen Petugas menjelaskan akibat bila Petugas menjelaskan Petugas
tidak dilakukan tindakan manfaat dilakukan menjelaskan
tindakan resiko dan
komplikasi
yang mungkin
terjadi
dilakukan
tindakan
Petugas memberitahu Ptg menandatangani
Petugas menanyakan keluarga/pasien bila
informconcent yg sdh di
hubungan kekeluargaan setuju untuk
ttd pasien/kelrg
antara yang memeberikan menandatangani blangko
izin dengan pasien informed consen

Petugas menyimpan blanko

infomed consent pd map
infomedconcent

8. Hal-hal yang
perlu Pasien pelanggan setuju akan tindakan yang akan diterimanya.
diperhatikan

9. Unit terkait Seluruh Unit/Poli di Puskesmas Rawat Inap Muara Tiga

10. Dokumen
Rekam Medis
Terkait

11. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

historis diberlakukan
perubahan