PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VII – SURABAYA / SURABAYA
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : .........................................

Puskesmas/Dokter Keluarga : ......................................... Kode : ..........

Kabupaten/Kota : ......................................... Kode : ..........

Kepada Yth. TS dr. Poli : ..................................................

Di RSU : ..................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ................................. Umur : ............... Tahun ..............

No. Kartu BPJS : ................................. Status : ......... Utama/Tanggungan ........ (L/P)
Diagnosa : .................................
Telah diberikan : .................................

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, ....... ........................... 20 .......

Dokter Umum

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .............................................................................................................
Diagnosa : ............................................................................................................
Terapi : ............................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

............ Pengobatan dengan obat-obatan : ............. Perlu rawat inap

.............................................................................. .............. Konsultasi selesai

............ Kontrol kembali ke RS tanggal : ........................... ........................ tgl ......................................

........... Lain-lain : .............................................................

Dokter RS,

(...........................................................)