PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU
Jln. Raya Air Solok Desa Samban Jaya Kecamatan Batiknau

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DILAKUKAN TINDAKAN

Nomor : /PKM-BTN/ /20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.............................................................
Umur :.............................................................
Alamat :.............................................................
Hubungan Dengan Pasien :.............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai........................................................ dari pasien :

Nama :............................................................
Umur :...........................................................
Alamat :............................................................
Dirawat di :............................................................

Memberikan izin sepenuhnya untuk dilakukan tindakan.............................................................................

Terhadap pasien diatas, dan tidak akan menyalahkan dan menuntut Pihak Puskesmas Perawatan
Batiknau apabila terjadi efek samping yang tidak diinginkan dari tindakan tersebut diatas. Demikianlah
pernyataan ini saya buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batiknau,..................................................20
Yang Membuat Pernyataan

..............................................
....

Saksi 1:..............................................
Saksi 2...............................................