PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 9

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS No. Rekam Medis

LEMBAR PERNYATAAN

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : .......................................................................................
Umur : ...............................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah “ Menyetujui / Menolak untuk

dilakukan :
Tndaakan medis Rawat inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan infus Rawat luka/ Insisi
Pemasangan dower kateter Jahit/ Heating
Pemasangan NGT Pencabutan Gigi
Laboratorium Penambalan Gigi
Rawat gabungan atau konsul ..........................................

Tehardap Pasien :
Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
Diagnosa : ..............................................
Umur : ...................... Tahun ( L / P )

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan

sepenuhnya oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat Gigi / Perawat / Bidan tentang maksud dan
tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tinndakan tersebut
di atas yang telah saya mengerti sepenuhnya :

Robatal,.........,.........20..........
Petugas Yng memberi pernyataan

(...................................................) (...............................................)
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama trang

Saksi 1 Saksi 2

(..................................................) (................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 18
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

RESUME MEDIS TINDAKAN UGD / VK PONED No. Rekam Medis

Identitas Pasien :
Nama : ..............................................................................................................................
Umur / Tgl. Lahira : ..............Thn/ .................Bln/ .................Har Sex. :L/P
Alamat Lengkap : Dusun
: ...............................................................................................................
Desa : ................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................
Kabupaten : ...............................................................................................
Tanggal Masuk UGD : .................................................................Jam..............Wib
Peserta : BPJS / JAMKESMAS / UMUM
No. Kartu : ................................................................................................
Anamnesa : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Hasil Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : ................................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
Tensi : ...................mmhg Nadi : ...................................
Suhu : ................... C RR : ..................................
GCS : ...............................................................................................
Laboratorium : ................................................................................................
CATATAN MEDIS ( Hasil Konsul)
Nama Dokter : ................................................................................................
Diagnosa pasien : .........................................................................................
Therapi : ................................................................................................
Infus : ................................................................................................
Injeksi : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Oral : ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Keadaan penderita keluar UGD : Pulang / Opname / Dirujuk Ke ..................................................

Petugas Penderita / Keluarga

(...........................................) (...............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 10
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Rekam Medis

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

1. Identitas klien 6. Keluar Puskesmas

Nama : ...........................................(Tn/Ny/Nn/An) Robatal
Tempat/ Tgl Lahir : ................. : ......../......./............. Tanggal : ...../.../.........
Umur :................... Thn/ Bln Jam : ..................
Cara Keluar
Jenis Kelamin :L/P
Dengan Ijin
Agama : .................................................................. Pulang Paksa
Alamat Lengkap : Dusun : .......................................... Melahirkan
Desa : .......................................... Di Rujuk
Kecamatan : .......................................... Lain – Lain
Kabupaten : .......................................... Keadaan Keluar
Pekerjaan : .................................................................. Sembuh
Peserta : .................................................................. Mulai Sembuh
Telp : .................................................................. Belum Sembuh
Meninggl>48Jam
2. Keluarga Terdekat : Meninggal<48 Jam
Nama : .................................................................. Lain – Lain
Hubungan Dengan Penderita : Ayh/Ibu/Ank/Suam/Istri/Saudr. Lama Perawatan........Hr
Alamat : ...................................................................
................................................................... 7. Doktr/ Perawat/
No. Telp : .................................................................. Bidan Juga yang
Menerima :
3. Masuk Puskesmas RobatalTanggal : ....../...../.......... Jam : ........ Nama : ........................
Dikirim Oleh : Dokter/Perawat/Bidan/Poli/UGD/Datang sendiri ......................................
......................................
Nama Pengirim : ............................... 8. Dokter Yang Memeriksa :
Alamat : ............................... 1. dr. ..........................................
: ............................... 2. dr. ..........................................
Diagnosa Masuk Puskesmas : ............................ 3. dr. ..........................................
.................................
Keterangan Waktu Keluar Puskesmas Robatal ( Di isi oleh dokter yang memulangkan )
9. Sebab Kematian :
4. Diagnosa
...................................
1) .........................................................................................
...................................
Kode ICD : ....................
...................................
2) ..........................................................................................
...................................
Kode ICD : ....................
...................................
3) ..........................................................................................
..................................
Kode ICD : ....................

5. Persalinan
Jenis Tindakan Persalinan : .....................................................................................................
Tanggal : ........./............/.................................... Jam : ...............................
Lama Persalinan : .....................................................................................................
Keadaan Bayi : .....................................................................................................

Dokter Yang Menerima Tanda Tangan Penderita/ Keluarga

(....................................................) (..........................................................)
Nama Terang Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 12
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RRAWAT INAP

No. Rekam Medis
PENGKAJIAN

Nama Lengkap : .............................................. Ruangan : .................................................

Umur : ............................................... Nama Perawat/ Bidan : .............................

NO PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran : ......................................................... Hipotermi

1 TD : ...............mmhg Nadi : .........x/menit Hipertermi
GCS : ......................... Suhu : ..........C
RR : ............x/ menit

Sistem Pernafasan Gangguan Pola Nafas

a. Keadaan Sesak Nyeri Batuk Gangguan Pertukaran Gas
2 b. Irama Nafas Teratur Tidak Ketidak Efektifan Jalan
c. Suara Nafas Ronchi Wheezing Bronkoves Napas
Vesikuler
d. Terpasang O2 Ya Tidak
Sistem Kardiovaskuler Gangguan Pola Tidur
a. Keadaan Baik Tidak Nyeri
b. Suara Jantung Normal Tidak Gangguan Perfusi Jaringan
3
c. CRT 3 detik > 3 detik Penurunan Perfusi Jaringan
d. JVP Normal Meningkat Intoleransi Aktivitas

Sistem Persarafan Gangguan Perfusi Jaringan

a. Keadaan Baik Tidak Cerebral
Resiko TIK Meningkat
b. Kesadaran Composmentis Somnolen
Keterbatasan Mobilitas
Apatis Sopor Koma
4 Fisik
c. Pupil Isokur Unisokur
Gangguan Persepsi Sensori
d. Sklera Isterik Pendarahan
Gangguan Komonikasi
e. Kuku Kuduk Ya Tidak
Verbal
f. Kelumpuhan Ya Tidak
Resiko Cidera
g. Gangguan Persepsi Sensori Ya Tidak
Sistem Perkemihan Perubahan Pola Eliminasi
a. Keadaan Kencing Menetes Anuri Dsuri Incontensia Urin/ Elvi
Oligori Poliuri Resiko Terjadinya
5 Retensi Gross Hematuri Retensiori
Nokturia Incontensial Risiko Infeksi
Kateter Cystostomi Nyeri
b. Produksi Urine : ............cc/ hari. BAK : .........cc/hari
6. c. Warna : ............. Bau : ...........
Sistem Pencernaan Gangguan Menelan
a. Mulut Nyeri Telan Nyeri Rongga Mulut Diare
b. Abdomen Nyeri Tekan Distensi Kekurangan/ Kelebihan
Acites Lain - Lain Cairan
6 c. B.A.B : ..............x/hari Kekuragan/ Kelebihan
Konsistensi Keras Lunak Cair Encer Darah Nutrisi
d. Diet Padat Lunak Cair Resiko
Frekwensi : .........x/hari, Jumlah : ........, Jenis : .........
Sistem Muskuluskeletal ( tulang-otot-integumen) Gangguan Mobilitas Fisik
a. Pergerakan Sandi Bebas Terbatas Gangguan Igritas Kulit
7 b. Akral Hangat Panas Dingin Gangguan Citra Tubuh
c. Patah Tulang Di ,..........................
 d. Ekternal Fiksasi di, ............................ Gangguan Citra Tubuh
Peradangan Luka
Kurangnya Perawatan Diri
Deformitas Nyeri
e. Kekuatan Otot Kuat Lemah Nyjeri
f. Turgor Baik Cukup Jelek
..........................

Sistem Reproduksi Perubahan Pola Sosial

Laki – Laki Perdarahan
8 - Penis,................. – Vagina .........................
- Scrotum, ........... – Perdarahan ................... Gangguan Konsep Diri
- Testis ,............... – Payudara ...................... Gangguan Rasa Nyaman
- Siklus Haid : Normal/ Tidak Normal

Data Psikologis, Sosiologi, dan Spiritual Cemas

a. Psikologis : Takut Gelisah Gangguan Interaksi Sosial
Sedih Rendah Diri
9 Gelisah Marah Menarik Diri
b. Sosiologis : Menarik Diri Keterbatasan Dalam
Komonikasi Baik Inspirasi
c. Spiritual : Perlu Dibantu
Lain – Lain

Tumbuh Kembang Anak : Gangguan Pertumbuhan

10 a. Pertumbuhan
Ganggun Perkembangan
Sesuai/ Tidah Sesuai : .....................
b. Perkembangan Cemas
Sesuai/ Tidak Sesuai : .....................
Nyeri
Lain-Lain

Pemeriksaan Khusus Kebidanan

a. Obstetri
Abdomen :
 Inspeksi :Membesar dengan Arah Memanjang/ Melebar, Tidak ada Luka Bekas
Operasi.
 Palpasi : TFU ...................................... Mc : ..........................................cm
11 Letak Punggung : Kanan/ Keri
Presentasi : ....................... Penurunan : ......................... TBJ : ..........................gr
 Auskultasi : DJJ .................x/ menit
b. Ginecologi
 Inspensiksi : Pengeluaran Pervagina : ....................................................................
Cardinoma : Ada/ Tidak
 VT : Ø ................. eff ................% Ketuban................. Presentasi .............
Denominator : ....................Hodge ......................Kesan Panggul : Normal/PSR/PSA
Data Pemeriksaan Penunjang/ Laboratorium
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
12 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 16
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS No. Rekam Medis

LEMBAR DIET PASIEN

Nama Lengkap : ............................................ Umur : ....................................Thn/Bln/Hr

Jenis Kelamin : ............................................ Ruangan : ......................................................

Tgl. Nama dan Paraf

DIET URAIAN
jam Petugas Gigi
Tgl. Nama dan Paraf
jam DIET URAIAN Petugas Gigi
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 11
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

No. Rekam Medis

REKAM MEDIS RAWAT INAP
LEMBAR OBSERVASI

Nama Lengkap : ................................................ Umur : .................................Thn/Bln/Hr

Jenis Kelamin : L / P Ruangan : ......................................................
Cairan Masuk Cairan Keluar
Tanggal Jam
Infus Oral Muntah Darah Urine

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 15

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
 Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS
No. Rekam Medis
LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN UNTUK DIRUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................
Umur : .............................Thn/ bln/ Hr (L / P)
Alamat : ........................................................................................
Hubungan Keluarga Dengan Pasien : ....................................................

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI UNTUK DIRUJUK KE : .........................................

Terhadap Pasien :
Nama : ...................................................................................
Umur : .............................Thn/ Bln/ Hr (L / P)
Alamat : ...................................................................................
Diagnosa : ...................................................................................
Telah Dirawat Sejak Tanggal : .......................... Di Ruangan Perawat : ......................................
Jam/ Waktu Pasien Keluar ,.......................WIB

Pernyataan ini dibuat dengna penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan penuh
oleh dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tndakan tersebut serta kemungkinan
timbulnya akibat-akibat pemberian tindakan tersebut diatas yang telah mengerti sepenuhnya.

Robatal ,.........,...........,20........

Petugas Yang Memberi Pernyataan

(...............................................) (...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(................................................) (.................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 17

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
 Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS No. Rekam Medis

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK/ PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Umur : .............................Thn/ bln/ Hr (L / P)
Alamat : ...............................................................................................
Hubungan Keluarga Dengan Pasien : ...........................................................

Dengan ini menyatakan*MENOLAK UNTUK DIRUJUK/ PULANG PAKSA

Terhadap Pasien :
Nama : ................................................................................................
Umur : .............................Thn/ Bln/ Hr (L / P)
Alamat : ................................................................................................
Diagnosa : ...............................................................................................
Telah Dirawat Sejak Tanggal : .......................... Di Ruangan Perawat : ......................................
Jam/ Waktu Pasien Keluar ,.......................WIB

Pernyataan ini dibuat dengna penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan penuh
oleh dokter/Perawat/Bidan tentang sifat dan tujuan tndakan tersebut serta kemungkinan
timbulnya akibat-akibat pemberian tindakan tersebut diatas yang telah mengerti sepenuhnya.

Robatal ,.........,...........,20........

Petugas Yang Memberi Pernyataan

(...............................................) (...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(................................................) (.................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 14

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
 KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP No. Rekam Medis

RESUME MEDIS

Nama : ........................................... Umur : ........................Thn/ Bln/ Hr

Jenis Kelamin : L / P Ruangan : ............................................

Tgl Masuk ...................... Tgl Keluar ........................ Tgl Meninggal ........................

1. Anamnesis
 Keluhan Utama : .................................................................................................
 Riwayat Peny, Sekarang: ................................................................................................
 Riwayat Peny, Dahulu : .................................................................................................

2. Hasil Pemeriksaan Waktu Masuk Puskesmas

 Fisik : .................................................................................................
 Laboratorium : .................................................................................................
 Dan Lain – Lain : .................................................................................................

3. Diagnosa Akhir : .................................................................................................

..................................................................................................
( Ditulis Dengan Huruf Balok Dan
Tidak Disigkat )

4. Pengobatan / Tindakan : ....................................................................................................

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

5. Sebab Meniggal : ...................................................................................................

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Robatal, ..........,.........., 20 ........

Dokter Yng Memeriksa

(..............................................)
Tanda Tangan & Nama Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 1

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
 KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS No. Rekam Medis

RAWAT JALAN
Nama : ........................................................... Tn/ Ny/ Sdr/ Ank.
Tempat Tgl Lahir : ...........................................................
Umur : ..............Thn/ Bln/ Hr
Alamat : ...........................................................
No. BPJS / Jamkesmas : ...........................................................
TTD
ANAMNESA dan KODE
TGL POLI DIAGNOSA THERAPY DOKTER
PEMERIKSAAN FISIK ICD10

TTD
ANAMNESA dan KODE
TGL POLI DIAGNOSA THERAPY DOKTER
PEMERIKSAAN FISIK ICD10
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 3
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
 KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT JALAN No. Rekam Medis

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU / BAYI

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NAMA
Subtektif, Okyektif, Assement, Planing
JAM Paraf
( SOAP )

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL Subtektif, Okyektif, Assement, Planing NAMA
JAM ( SOAP ) Paraf
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 8
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
 Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Rekam Medis

PENGKAJIAN FISIK

Nama Lengkap : ............................................... Ruangan : ................................

Umur : ..........Thn...........Bln (L / P) Nama Perawat/ bidan : ......................................

1. Anamnesa : ............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.....................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 5

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
 Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Rekam Medis

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR BBL
Ruangan : ....................................
Identitas Klien
Nama : ..................................................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ..................................,.........,.........,20..... Umur : ...........Thn/Bln
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Agama : .................................................................................................................
Alamat Lengkap : Dusun : ..........................................................................................
Desa : ..........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
Kabupaten : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Nama Asuransi : * Bpjs/ Jamkesmas
No. Asuransi : ..................................................................................................................
Telp. : ..................................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ...........,...........,20....... Jam : ..................................

Orang Tua

Nama Ibu : .........................................Ny Nama Ayah : .........................................Tn

Umur : ..............Thn Umur : ..............Thn
Agama : ............................................. Agama : .............................................
Pekerjaan : ............................................. Pekerjaan : .............................................

Alamat Lengkap
 Dusun : ..................................................................................................................
 Desa : ..................................................................................................................
 Kecamatan : ..................................................................................................................
 Kabupaten : ..................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 7

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
 Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Rekam Medis

PEMERIKSAAN FISIK BBL

Nama Bayi : .......................................... Jenis Kelamin : .................................................

Nama Orang Tua : ........................................... Tgl & Jam Lahir : .............................................
Alamat : .......................................... Lahir Pada Umur Kehamilan : .........................

Tgl : ......,........,20...... Tgl : .......,........,20.....

Jam : ...................Wib Jam : .........................
NO PEMERIKSAAN
(Saat Lahir)
Hasil Hasil
1 Postur, Tonus Dan Aktivitas
2 Kulit Bayi
3 Pernafasan Ketika Bayi Sedang Tidak
Menanagis
4 Detak Jantunng
5 Suhu Ketiak
6 Kepala
7 Mata
8 Mulut (Lidah,Selaput Lendir)
9 Perut Dan Tali Pusat
10 Punggung Tulang Belakang
11 Lubang Anus
12 Alat Kelamin
13 Berat Badan
14 Pnjang Badan
15 Linngkar Kepala

Waktu (Tgl, Jam)

NO ASUHAN/ KONSELING Keterangan
Dilakukan Asuhan
1 Inisiasi Menyusui Dini
2 Salep Mata Antibiotika Profilaksis
3 Suntikan Vitamin K1
4 Imunisasi Hepatitis B1
5 Rawat Gabung Dengan Ibu
6 Memandikan Bayi
7 Konseling Menyusui
8 Tanda-Tanda Bahaya Pada Bayi Yang Perlu
Dirujuk
9 Menjelaskan Pada Ibu Tentang Perawatan
Bayi Dirumah
10 Mlengkapi Catatan Medis
11 Waktu Pemeriksaan Kembali/ Kunjungan
Tanggal : .................. Tanggal : ..................
Nionatal

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 4

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT JALAN No. Rekam Medis

 REKAM MEDIS GIGI
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Nama Tanggal Lahir
Alamat Telp.
Pekerjaan Nama Orang Tua (Pasien Anak)
Cacat Penyakit Kelainan Dalam Keluarga

Bila Dalam Perawatan Dokter : PENYAKIT PENTING

Dr. .........................Spesialis .............................
Alamat/ Telp. .................................................... ........................................................................
........................................................................... ..............................................................

Hasil Pemeriksaan Gigi Dn Mulut : __________________________________________________

Anamnesa : _____________________________________________________________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 TMJ : _______
Tonsil : _______
Bibir : _______
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Lidah : _______
Palatum : _______
Gusi : _______
Mukosa Mulut: _______
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Oklusi : _______
Tekanan Darah: _______
Nadi : _______
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Normal Belum Erupsi Sisa Akar

Karies Non-Vital Mahkota Logam
Tambalan Logam Tambalan Logam A Anomali Bentuk
Mahkota Non Logam Erupsi Sebagian Gigi Hilang
Gigi Tiruan Sebagian
Jembatan
Ro Foto
Gigi __________________________ Tgl. Foto ______________
Gambaran Radiografis :
_____________________________________________________
_____________________________________________________

GIGI STATUS KLINIS DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN Catatan :

_______ ______________ ____________ ________________________

_______ ______________ ____________ ________________________
______ ______________ ____________ ________________________
_______ ______________ ____________ ________________________
Perio ______________ ____________ ________________________
Orto ______________ ____________ ________________________
Prosto ______________ ____________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 19

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT JALAN No. Rekam Medis

 ASUHAN KEPERAWATAN GIGI

Tanggal & Nama,

DX Keperawatan Imlementasi Evaluasi
Data Paraf

Tanggal & Nama,

DX Keperawatan Imlementasi Evaluasi
Data Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 6
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Rekam Medis

CATATAN TINDAKAN KEBIDANAN

Nama : .............................................. Umur : .................Thn ............Bln

Jenis Kelamin : L / P Ruangan : .............................................

Tanggal & CATATAN PERKEMBANGAN Nama

 Subyektif, Obyektif, Assement, Planing
Jam Paraf
(SOAP)

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal & Nama
Subyektif, Obyektif, Assement, Planing
Jam Paraf
(SOAP)
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 20
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS ROBATAL bertanggung jawab Untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai Undang- Undang RI No. 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit yaitu :
1) Pasien dan keluarga berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
2) Pasien dan keluarga berhak atas pelayanan yang manusiawi , adil dan jujur.
3) Pasien dan keluarga berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi kedokteran atau kedokteran gigi tanpa diskriminasi.
4) Pasien dan keluarga berhak mendapatkan kenyamanan dan kecepatan dalam pelayanan.
5) Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi yang meliputi
a. penyakit yang diderita
b. tindakan medis yang akan dilakukan
c. kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya
d. alternatif terapi yang lainnya
e. prognosa ( perjalanan penyakit )
f. perkiraan biaya pengobatan
 Memberi akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang – orang yang akan menengok
atau memenuhi saya serta untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan , asuhan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya ( sebutkan nama) :

4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju UPTD PUSKESMAS ROBATAL wajib menjamin rahasia kedokteran saya
untuk kepentingan perawatan dan pengobatan , pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri pada orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan , asuhan
dan pengobatan yang saya terima kepada :
1) Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
2) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya

6. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk membawa barang barang berharga yang tidak di perlukan (seperti :
perhiasan, elektronoik , dll ) selama dalam perawatan di UPTD PUSKESMAS ROBATAL. Saya
memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya , maka UPTD PUSKESMAS
ROBATAL tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian.

7. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju , baik sebagai wali atau sebagai pasien , bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien , maka saya wajib untuk membayar total
biaya pelayanan , dengan cara membayar : ( Tunai / BPJS / JAMKESDA / SKTM / Asuransi lain
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 2
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT JALAN No. Rekam Medis

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal & Nama,

DX Keperawatan Imlementasi Evaluasi
Data Paraf
Tanggal & Nama,
DX Keperawatan Imlementasi Evaluasi
Data Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 21
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROBATAL
Jl. ROBATAL
KECAMATAN ROBATAL

REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Rekam Medis

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap : ............................................... Ruangan : ................................

Umur : ..........Thn...........Bln Jenis Kelamin : L / P
Tgl/ Nama &
Catatan Observasi Dokter Catatan Tindakan Dokter
Jam Tanda Tangan
Tgl/ Nama &
Catatan Observasi Dokter Catatan Tindakan Dokter
Jam Tanda Tangan
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :L/P
Ruang : TRIASE
LEMBAR TRIAGE Tanggal / Jam Masuk :
Pemeriksa :

No. Rekam Medik :

DOA
 Trauma Tanda Kehidupan ( - )
 Non Trauma Tidak Ada Denyut Nadi
Reflek Pupil ( - / - )
 Obstetri EKG Flat
Jam DOA : .........................
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENCY TANDA TUNDA RINGAN
VITAL
Jalan Napas Keadaan Bebas : Bebas :
 Sumbatan  Bebas Umum :
 Ancaman
Pernapasan Suhu : Normal Normal
 Henti  Takipneu SaO2 : Mengi
Napas
 Ronkhi / Frek.
 Bradipneu Mengi
Napas :

 Sianosis
Sirkulasi TD : Nadi Kuat Nadi Kuat
 Henti  Nadi Tidak Takikardi Frekuensi
Jantung Teraba Nadi : TDS > 160 Nadi
 Nadi  Bradikardi TDD > 100 Normal
TDS 120
Tidak
Teraba
 Takikardi TDD 80

 Akral  Pucat
Dingin  Akral
Dingin
 CRT > 2
detik
Kesadaran GCS > 12 GCS 15
 GCS < 9  GCS 9 – 10 Apatis
 Kejang  Gelisah Somnolen

 Tidak Ada  Hemipares

Respon e
 Nyeri Dada
Kesimpulan Triase : Riwayat Alergi :