PASIEN BARU : Nama :

PASIEN LAMA : KK :

No. RM / BPJS :

Umur : Laki-laki Perempuan

CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

1. TRIAGE
Prioritas Triage : Merah Kuning Hijau Hitam/DOA

Trauma Non Trauma

Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar:

2. Pengkajian Perawat / Nurse Assesment

Data Subyektif : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Riwayat Alergi : Tidak Ya, Terhadap . . . . . .

Riwayat Penyakit Dahulu :

Data Objektif :
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk

Nadi : x / menit Suhu : °C

Tekanan Darah : ....................mmHg

Pernafasan : x / menit BB : Kg Saturnasi O² : %

TB : Cm O² Saturation
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Perawat : Tanggal :
Jam :

Tanggal / Data : Nama Dokter : Tanda Tangan :

Jam :

3. Pemeriksaan Dokter
a. Anamnesa :

b. Data Ojektif :

GCS : E . . . . . . . . . . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . . . . V . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Diagnosa Kerja :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d. Diagnosa Banding : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Tindakan – Pengobatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……

f. Tindak Lanjut : Pulang Observasi Pulang Paksa Rujuk Meninggal

g. Kondisi Pulang: : Tanggal :

Jam :
STATUS LOKAL / BEDAH

1. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon
2. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hema- Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon
3. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :........................................................................................

DIAGNOSIS :.........................................................................................................................................
TINDAKAN YANG DILAKUKAN : ..................................................................................................
TERAPI :
 Suntikan :
 Infus :
 Tranfusi :
 Oral :
TINDAKAN LANJUT :
1. Pulang
2. Observasi :
3. Dirujuk ke : ............................ Karena .......................................................
4. Lain-lain ke :
Atas dasar - Tempat penuh
- Perlu fasilitas yang baik
- Permintaan pasien
Catatan :