PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
Jl.Proklamasi-Wanasepi Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat Kab.Karawang
Email : pkm_tunggakjati@karawangkab.go.id Kode pos 41311

No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir/Umur :
REKAM MEDIS PONED Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………..……………………)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Unit Pelayanan : PONED Tanggal : Jam :

ANAMNESA

Riwayat Kehamilan Sekarang:

Riwayat kehamilan yang lalu:

Riwayat Persalinan yang lalu:

Diagnosa: G P A

S:

O:

A:

P:
 PARTOGRAF
No. Register Nama _______________ Umur _________ G ___P___ A ___
No. Puskesmas Tanggal ______________ Jam __________
Ketuban Pecah sejak jam________________ Mules sejak jam _____________________

200
,
190
180
170
160
Denyut 150
Jantung 140
Janin 130
(/menit) 120
110
100
90
80
Air ketuban
Penyusupan

10
Pembukaan servik(cm)beri anda X

9
8
7
6
Turunnya kepala
Beri tanda O

5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(jam)

<20 5
Kontraksi 4
Tiap 20-40 3
10 menit 2
>40 1
(detik)

Oksitosin U/L
Tetes/ menit

Obat dan
Cairan IV
,
• Nadi 180
170
160
150
140
130
Tekanan 120
Darah
110
100
90
80
70
60

Suhu C

Protein
Urin Aseton
Volume
Makan/ Minum
 CATATAN PERSALINAN 24. Masasa fundus uteri ?
Ya
1. Tanggal: .............................................. Tidak, alasan : ...............................................................
2. Nama bidan : .............................................. 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / Tidak
3. Tempat persalinan: Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
Rumah Ibu Puskesmas a. ....................................................................................
Polindes Rumah Sakit b. ....................................................................................
Klinik Swasta Lainnya ............................. 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit Ya / Tidak
4. Alamat tempat persalinan : ......................................... Ya, tindakan :
5. Catatan : rujuk kala I / II / III / IV a. ....................................................................................
6. Alasan merujuk : .............................................. b. ....................................................................................
7. Tempat rujukan : .............................................. c. ....................................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk : 27. Laserasi :
Bidan Teman Ya, dimana : .................................................................
Suami Dukun Tidak
Keluarga Tidak ada 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
KALA I Tindakan :
9. Partograf melewati garis waspada : Y / T Penjahitan dengan / tanpa anestesi
10. Masalah lain sebutkan : .............................................. Tidak dijahit alasan : .....................................................
..................................................................................... 29. Atonia uteri :
11. Penatalaksanaan masalah tsb : .................................... Ya, tindakan :
..................................................................................... a. ....................................................................................
12. Hasilnya : .................................................................... b. ....................................................................................
KALA II c. ....................................................................................
13. Episiotomi : Tidak
Ya indikasi : .......................................................... 30. Jumlah perdarahan : ...........................................................ml
Tidak 31. Masalah lain, sebutkan : ........................................................
14. Pendamping pada saat persalinan : 32. Penatalaksanaan masalah tsb : ...............................................
Suami Dukun ................................................................................................
Keluarga Tidak ada 33. Hasilnya : ...............................................................................
Teman
15. Gawat janin : BAYI BARU LAHIR
Ya tindakan yang dilakukan : 34. Berat badan : ..................................................................gram
a. ............................................................................ 35. Panjang : ............................................................................cm
b. ............................................................................ 36. Jenis kelamin : L / P
c. ............................................................................ 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyakit
Tidak 38. Bayi lahir
Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil: ......... Normal, tindakan
16. Distosia bahu : mengeringkan
Ya tindakan yang dilakukan : menghangatkan
a. ............................................................................ rangsangan taktil
b. ............................................................................ bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
c. ............................................................................ Aspiksia ringan/pucat/biru/lemas,tindakan :
Tidak mengeringkan menghangatkan
17. Masalah lain disebutkan : ............................................ rangsangan taktil lain-lain sebutkan
18. Penatalaksanaan masalah tsb : ..................................... bungkus bayi dan ...............................
...................................................................................... tempatkan disisi ibu
19. Hasilnya : ..................................................................... Cacat bawaan, sebutkan : ..........................................
Hipotermia, tindakan
KALA III a. ........................................................................
20. Lama kala III : ................................................... menit b. ........................................................................
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ? c. ........................................................................
Ya, waktu ............................ menit sesudah persalinan
Tidak, alasan : ............................................................... 39. Pemberian ASI
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? Ya,waktu : ..............................jam setelah bayi lahir
Ya, alasan : .................................................................... Tidak, alasan .........................................................
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali 40. Masalah lain, sebutkan : ..............................................
Ya Hasilnya : .......................................................
Tidak, alasan : ...............................................................
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Tekanan Kontraksi Kandung

Waktu Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Perdarahan
ke Darah uterus kemih

2
MASALAH KALA IV: ....................................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan masalah tersebut : ...................................................................................................................................................................
Hasilnya : ...........................................................................................................................................................................................................
 LEMBAR VISIT DOKTER

TANGGAL & JAM CATATAN DOKTER PARAF & NAMA

 CATATAN KEMAJUAN PASIEN

TANGGAL & CATATAN PARAMEDIS PARAF & NAMA

JAM
 CATATAN PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien :
Alergi Obat : Tidak ada/ ada (Sebutkan: …………………………………………………………………)

NO NAMA OBAT (ibu) DOSIS DAN

CARA
PEMBERIAN

NO NAMA OBAT (ibu) DOSIS DAN

CARA
PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DOSIS DAN

(bayi) CARA
PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DOSIS DAN

(bayi) CARA
PEMBERIAN
 MONITORING PASIEN INPARTU PONED
Tanggal :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Obat yang diberikan :
Tujuan rumah sakit rujukan :

Hasil Monitoring
JAM KU TD NADI RESP SUHU KONUT DJJ PENATALAKSANAAN PARAF &
NAMA
 MONITORING PASIEN POSTPARTUM PONED

Tanggal :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Obat yang diberikan :
Tujuan rumah sakit rujukan :

HASIL MONITORING

JAM KU TD NADI RESP SUHU KONUT PERDAR PENATALAKSANAAN PARAF &

AHAN NAMA
 MONITORING PASIEN BAYI PONED
Tanggal :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Obat yang diberikan :

Hasil Monitoring
JAM KU NADI RESPIRASI SUHU WARNA PENATALAKSANAAN PARAF &
KULIT NAMA
 KETERANGAN INFORMED CONSENT

Telah diberikan informed consent/ motivasi sehubungan penyakit atau kondisi pasien berikut:

Nama Pasien :
Umur :
Diagnosa :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Menyatakan telah mendapat keterangan yang cukup (informed consent) sehubungan dengan kondisi penyakit
pasien diatas dan menyatakan

PERSETUJUAN/ MENOLAK tindakan:

DIRUJUK/ MENDAPATKAN TINDAKAN ………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan serta mengerti segala resiko atas pernyataan ini.

Karawang,
Bidan Desa, Yang Menyatakan,

………………………………. ……………………………….

Petugas Piket Pemberi Informed Consent SAKSI

………………………………. ………………………………………. …………………………..

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Suami :
No. Identitas :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Menyatakan Bahwa:

Nama :
Hubungan Keluarga :
Umur :
Persalinan Normal/ Penyulit :
Diagnosa Kebidanan :
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Anak Ke - :

Benar telah mengalami persalinan normal/ penyulit dengan biaya dibebankan kepada BPJS
cabang Karawang

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk diketahui oleh pihak
yang berkepentingan

Bidan Mengetahui Karawang, …………………...

Peserta

………………………….. …………………………. …………………………………….

 RESUME MEDIS

Diagnosa awal :
Diagnosa akhir :

Kode ICD X :
Hasil Perawatan : Sembuh
Dirujuk
Pulang Paksa
Meninggal < 48 jam
Meninggal > 48 jam

Tanggal Keluar :
Obat yang dibawa :
Dokter yang merawat

INFORMASI PASIEN PULANG

NO PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN PEMAHAMAN PASIEN/ PARAF PASIEN/ KELUARGA

KELUARGA PASIEN PASIEN
1 Penjelasan tentang penyakit
2 Penjelasan tentang pengobatan
3 Penjelasan tentang obat yang dibawa pulang
4 Penjelasan tentang cara pemberian obat
5 Penjelasan tentang perawatan di rumah
6 Penjelasan tentang aktifvitas dan istirahat dirumah
7 Penjelasan tentang waktu kontrol