FORMULIR PENGKAJIAN PRANIKAH

A. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

I. IDENTITAS
Nama Klien :. ……………………………….
Asal/Suku : …………...………………. Agama …………...……………….
Alamat : RT ………. RW ……….. Kel./Desa ……………
Kecamatan : ……………………………….……………………………………..
Kab/Kota : ………………………………. Prov ……………………………….
NIK. e-KTP : ……………………………….……………………………………..
Tempat, tgl lahir : …………………………….……/………/…………Umur ….. thn
Telepon/HP : ……………………………….……………………………………..
Pekerjaan Klien : ……………………………….……………………………………..
Pendidikan Klien : ……………………………….……………………………………..

Nama Calon Suami /Suami : Tn. ……………………………….

Pekerjaan calon suami / suami : ……………………………….
Pendidikan Klien :…………….……………………………………..

II. KELUHAN SAAT INI :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT IDENTITAS
Status kawin klien : Belum/Belum hub. Sex Menikah sekali
Menikah ke …… Janda
Status kawin suami : Menikah sekali Menikah ke ……
Belum Menikah

Pernah berhubungan Seksual sebelum Menikah ya Tidak

IV. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI
Usia pertama haid : …….. th
Konsumsi alcohol > 1x/hr : Ya
Tidak

Konsumsi Narkoba : Ya
Tidak

Golongan Darah : ……………….

Rhesus : ……………….

V. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN

a. Penyakit Genetis
Hemofilia
Thalasemia
Butawarna
Anemia cell Bulan sabit
Fenil Keton uria
Albino
Diabetes Melitus
Huntington Disease
Sindrom Klenefelter

b. Kelainan Konginetal
Spina bifida
Labio Skisis, Palato Skisis, Genato Skisis
Penyakit jatung bawaan
Fibrosistik
Down Sindrom

c. Gangguan jiwa
d. Kembar
B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. BB : ………………, TB : …………………, IMT :………

2. Pemeriksaan TTV :
a. TD :………………..
b. Suhu : ………………..
c. Nadi : ……………….
d. Pernafasan : ……………….

3. Head to too
a. Mata : Konjungtiva:
Sklera :
b. Mulut :
c. Leher : kelenjar getah bening
Kelenjar Tiroid
d. Dada
e. Payudara : Pembesaran ada / tidak
Tarikan dinding payudara
Pembesaran payudara
Pengeluaran
f. Abdomen : Pembesaran
Nyeri tekan
g. Ekstremitas : Atas
Bawah
h. Anogenital :

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Lengkap
b. Urine
c. PMS
d. HIV/AIDS
e. Hepatitis
C. ASSASMENT :
Seorang Perempuan Usia 27 tahun, calon pengantin
D. PENATALAKSANAAN