PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PRA NIKAH

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Askeb Pada Remaja, Pranikah
dan Pra Konsepsi
Dosen Pembimbing : Rahayu Khairiah, SKM, M.Keb

Dibuat Oleh :
Ainatul Ulfa Karimah
NIM : 220606101

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

JURUSAN S1 KEBIDANAN
TAHUN 2022
 FORMULIR PENGKAJIAN PRANIKAH

A. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

I. IDENTITAS
Nama Klien : Nn. Sri Fatiroh
Asal/Suku : Sunda Agama : Islam
Alamat : Kp. Kwaron Asem, RT.21, RW. 01, Desa Julang
Kecamatan : Cikande
Kab/Kota : Kabupaten Serang, Provinsi : Banten
NIK. e-KTP : 3604155510010001
Tempat, tgl lahir : Serang, 05-Oktober-2001 Umur : 21 thn
Telepon/HP : 0821109938339
Pekerjaan Klien : Karyawan Swasta
Pendidikan Klien : SMA

Nama Calon Suami /Suami : Tn. Muhammad Soleh

Pekerjaan calon suami / suami : Karyawan Swasta
Pendidikan Klien : SMA

II. KELUHAN SAAT INI :

………………………….…… -TIDAK ADA - ..............................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT IDENTITAS

Status kawin klien : √ Belum/Belum hub. Sex Menikah sekali
Menikah ke …… Janda
Status kawin suami : Menikah sekali Menikah ke ……

√ Belum Menikah

Pernah berhubungan Seksual sebelum Menikah ya √ Tidak

IV. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI
Usia pertama haid : 13 th
Konsumsi alcohol > 1x/hr : Ya
√
Tidak

Konsumsi Narkoba : Ya
√ Tidak

Golongan Darah :B
Rhesus : (+)

V. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN

a. Penyakit Genetis
Hemofilia
Thalasemia
Butawarna
Anemia cell Bulan sabit
Fenil Keton uria
Albino
Diabetes Melitus
Huntington Disease
Sindrom Klenefelter

b. Kelainan Konginetal
Spina bifida
Labio Skisis, Palato Skisis, Genato Skisis
Penyakit jatung bawaan
Fibrosistik
Down Sindrom

c. Gangguan jiwa
d. Kembar
B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. BB : 50 Kg TB : 153 cm IMT : 21,4 (Normal)

2. Pemeriksaan TTV :
a. TD : 120/80 MmHg
b. Suhu : 36,2O C
c. Nadi : 78 x/mnt
d. Pernafasan : 20 x/mnt

3. Head to too
a. Mata : Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterus
b. Mulut : Normal
c. Leher : kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Tiroid : Normal
d. Dada : Normal
e. Payudara : Pembesaran ada / tidak : tidak ada pembesaran
Tarikan dinding payudara : tidak ada
Pembesaran payudara : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
f. Abdomen : Pembesaran : tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
g. Ekstremitas : Atas : simetris
Bawah : simetris
h. Anogenital : tidak ada kelainan

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Lengkap :
- HB : 13gr%
- Leukosit : 6000
- Hematocrit : 40
- Trombosit : 170.000
- GDS : 98
b. Urine : Protein urin (-)
c. PMS : tidak dilakukan (Rujuk)
d. HIV/AIDS : Non Reaktif
e. Hepatitis : Negatif
C. ASSASMENT :
Nn. “S” Usia 21 tahun dengan Suntik TT1 Pra Nikah
D. PENATALAKSANAAN
- Melakukan informed consent
- Melakukan anamnesa terhadap klien
- Melakukan pemeriksaan dan memberitahu ibu hasilnya
- Melakukan konseling kepada catin tentang gizi, tentang pentingnya personal
hygiene, tentang sex education dan tentang imunisasi catin
- Memberikan catin imunisasi TT secara IM denagn dosis 0,5cc di lengan atas
tangan kiri
- Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang/imunisasi berikutnya satu bulan
kemudian.