POLINDES JULANG POLINDES JULANG

JL. Lanud Gorda, KM.2 (Depan Kantor Desa Julang) JL. Lanud Gorda, KM.2 (Depan Kantor Desa Julang)
Bidan Ainatul Ulfa Karimah,A.M.Keb Bidan Ainatul Ulfa Karimah,A.M.Keb
HP. 082280417041 HP. 082280417041
SIPB : 440/108/III/SIPB/DPMPTSP/2022 SIPB : 440/108/III/SIPB/DPMPTSP/2022

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Nomor : …………………………………………….. Nomor : ……………………………………………..

Kepada, Kepada,
Yth. ……………….. Yth. ………………..
di …………………. di ………………….

Dengan hormat Dengan hormat

Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien : Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama : ……………………………………………………. Nama : …………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………. Umur : …………………………………………………….
Suami : ……………………………………………………. Suami : …………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………. Alamat : …………………………………………………….
Dengan keluhan : ……………………………………………………. Dengan keluhan : …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
Hasil pemeriksaan : TD:………, N: …….., R: ......…., S: ….……OC. Hasil pemeriksaan : TD:………, N: …….., R: ......…., S: ….……OC.
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
Tindakan yg telah dilakukan: ……………………………………………………. Tindakan yg telah dilakukan: …………………………………………………….
Terapi yg telah diberikan : ……………………………………………………. Terapi yg telah diberikan : …………………………………………………….
Demikian keterangan dari saya. Terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya. Demikian keterangan dari saya. Terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Cikande, ………………….. 20 Cikande, ………………….. 20

Pemeriksa Pemeriksa