SURAT CUTI HAMIL DAN BERSALIN SURAT CUTI HAMIL DAN BERSALIN

Nomor : ………………………………… Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Bidan Ainatul Ulfa Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Bidan Ainatul Ulfa
Karimah, Amd. Keb Karimah, Amd. Keb

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………………………………………………… Nama : ……………………………………………………
Umur : …………………………………………………… Umur : ……………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan :
Hamil …… minggu, dan diperkirakan akan melahirkan tanggal
…………………….
Sesuai dengan peraturan pemerintah/perusahaan, maka yang
bersangkutan diberikan CUTI hamil dan melahirkan selama :
……………. Bulan. Terhitung mulai tanggal ………………….
s/d tanggal ……………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya
Cikande, ……………………
Pemeriksa,
Berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan :
Hamil …… minggu, dan diperkirakan akan melahirkan tanggal
…………………….
Sesuai dengan peraturan pemerintah/perusahaan, maka yang
bersangkutan diberikan CUTI hamil dan melahirkan selama :
……………. Bulan. Terhitung mulai tanggal ………………….
s/d tanggal ……………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya
Cikande, ……………………
Pemeriksa,