FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA

KESEHATAN REPRODUKSI

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 30-08-2018 01 1-6

0000-00-00-00

Tanggal/Bulan/Tahun :
Tempat Pelayanan :
No. Rekam Medis :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
No HP/ Telp Rumah :
Alamat Kerja :
No. Telp Temp Kerja :
Jaminan Kesehatan :

2. Keluhan Utama
Riwayat Keluhan Utama:
a. Jenis keluhan :………………………………………………………..,
b. Lama keluhan…………………………………………………………
c. Upaya untuk mengatasi :……………………………………………...

3. Riwayat menstruasi atau Haid

Menarche umur:………………………..
Siklus haid:……………………………
Keluhan saat haid:…………………………………………………………….
HPHT :………………………………………………………
Volume darah: ±…….pembalut/hari
 Sifat darah: ……………………………………………..

4. Riwayat Perkawinan/Pernikahan
Status perkawinan Sah Tidak Sah, Umur menikah: Istri……tahun,
Suami : ……tahun, Lama :…..tahun
Pernikahan ke-………………..

5. Riwayat Obstetri
No Tgl Umur hamil Jenis penolong anak Keadaan anak skr ket
partus abortus prematur aterm partus nakes non JK BBL hidup meninggal
L P normal cacat

6. Riwayat Kontrasepsi
Tidak Pernah, alasan…………………………………………………………….
Pernah, jenis……………………, lama pemakaian………………...,
keluhan………………………..
Ganti cara, jenis…………………, alasan……………………………………....
Berhenti, alasan………….………….…….…, rencana jumlah anak…….orang
Tempat layanan KB:……………..

7. Riwayat Kesehatan lalu dan sekarang

Penyakit pernah Kardiovaskuler Asma TBC Hipertensi b Hepatitis
diderita Epilepsi PMS Alergi DM
Penyakit sedang Kardiovaskuler Asma TBC Hipertensi b Hepatitis
diderita Epilepsi PMS
Penyakit Kanker Asma Hipertensi Hepatitis
Keturunan DM Epilepsi Alergi
Penyakit Tidak ada tumor Kista Mioma
kandungan PID Ca serviks
Keguguran/aborsi Pernah Tidak
Ketergantungan obat-obatan Makanan Minuman beralkohol
Tidak pernah
Dirawat di RS Pernah, karena…………..
Tidak pernah
Fasilitas kesehatan Dukun Puskesmas Bidan RS Swasta
yang dituju RS Umum
Terapi yang pernah
dijalani

8. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Kakak, Adik, Paman, Bibi)

Keturunan Kanker Asma Hipertensi Hepatitis
DM Epilepsi Alergi
 Menular TBC Hepatitis
PMS/HIV/AIDS
Penyakit Infertilitas Mioma Endometriosis Servisitis kronis
Kandungan Polip serviks Kanker kandungan operasi kandungan

9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan

a. Biologis
1) Nutrisi
Pola makan: Frekuensi:…x/hari
Porsi:….
Jenis:…..
2) Eliminasi:
BAB: Frekuensi: …x/hari
Warna:…………..
Konsistensi:…..
Keluhan:………….
BAK: Frekuensi: …x/hari
Warna:…………..
Konsistensi:…..
Keluhan:………….
3) Personal Hygiene
Mandi:….x/hari
Keramas:….x/minggu
Sikat gigi: …x/hari
Ganti baju: ….x/hari
Ganti pakaian dalam:…..x/hari
4) Poa seksual :
Frekuensi: x/minggu
Keluhan:…………
b. Psikologis
Perasaan Ibu saat ini:
senang gelisah/cemas depresi sulit berkonsentrasi
sensitif lelah

c. Riwayat Sosial ekonomi

Tinggal dengan suami anak saudara lainnya
Hubungan dengan baik tidak
keluarga
Hubungan dengan baik tidak
lingkungan tempat
tinggal
Hubungan dengan baik tidak
lingkungan tempat kerja
Kebutuhan ditanggung suami istri orang tua anggota keluarga lain
 Kepemilikan rumah pribadi orang tua sewa
Jenis rumah permanen semi permanen bedeng
Kondisi lingkungan bersih kumuh jarak antar rumah dekat
tempat tinggal bising dekat dengan pabrik lainnya….
Pernah tinggal di tidak pernah, dimana…
daerah kritis
Pengambil keputusan suami istri lainnya….
Pernah mengalami tidak pernah, dilakukan oleh…
kekerasan

d. Riwayat Spiritual
Keluhan beribadah : tidak ada ada,………………

10. Pengetahuan:
Tanda-tanda menopause Hot flashes vagina kering libido menurun
Insomnia mood swing fatigue
Kebersihan reproduksi ya tidak
Tanda-tanda IMS Ya tidak

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum :………………………., Kesadaran……………………….
BB :………kg, TB : …..cm
TD : …….mmHg, S : …….oC, N : ……..kali/menit, Res : ……….kali/menit
1. Pemeriksaan Fisik
Kepala : normal benjolan lainnya
Rambut : bersih rontok warna berubah lainnya
Wajah : Tidak ada kelainan Cloasma Acne/jerawat Pucat
kerutan
Mata : Tidak ada kelainan Palpebra oedema;
Sklera : Kuning Merah; Konjungtiva : Pucat
Merah muda rabun
Bibir & mulut : Tidak ada kelainan Pucat Biru Mukosa mulut kering
Stomatitis lainnya….
Gigi : bersih karies berlubang gigi palsu ada gigi
tanggal, berapa…. Lainnya…..
Telinga : bersih gangguan pendengaran lainnya….
Leher : normal pembesaran kelenjar limfe pembesaran
kelenjar tiroid pelebaran vena jugularis lainnya…
Dada dan aksila : Tidak ada kelainan; Bentuk Payudara : Asimetris
Retraksi puting susu; Benjolan patologis;
Cairan patologis; Nyeri tekan; Nyeri tekan
Abdomen : Tidak ada kelainan Bekas operasi Benjolan patologis
Distensi Pembesaran hati Pembesaran limfe
 Pembengkakan kelenjar inguinalis Nyeri tekan, lokasi...…
…………………………………………………………………..
Vulva : Tidak ada kelainan Kotor; Pengeluaran:…………………
Warna :………, Bau :…………………………………………
Nyeri Bengkak Merah Ulkus Condilomata
Anus : Tidak ada kelainan Hemoroid Varises
Ekstremitas : Tidak ada kelainan Oedema Varises;
Kuku : Pucat Biru Merah muda
2. Pemeriksaan penunjang
Tes kehamilan,…….. IVA,……….. Pap smear,…………
Apusan vagina,…… Hb Golda….
Kolesterol GDS/GDP
Kesepakatan kunjungan ulang tanggal ……………………………………………..

C. ANALISA
a. Diagnosis

b. Masalah

D. PENATALAKSANAAN
Hari, Tanggal, Penatalaksanaan Nama Terang dan
Pukul TTD Petugas

Hari, Tanggal, Penatalaksanaan Nama Terang dan

Pukul TTD Petugas
 Mengetahui ……………………………………….
Pembimbing Lapangan, Mahasiswa,

NIM.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi

NIP.