PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEWPERAWATAN DAN KEBIDANAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
KampusA : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 |
KampusB : Jl. LetdaSucipto 211 Tuban (62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
Identitas anak Identitas Orang Tua
Nama : Identitas Orang Tua :
Umur/Tgl lahir : Nama ibu :
Pendidikan : Pekerjaan ayah/ibu :
Jenis kelamin : Pendidikan ayah/ibu :
Suku/Bangsa : Pendidikan ayah/ibu :
Alamat : Pendidikan ayah/ibu :
Sumber informasi :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Saat ini :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kesehatan Sebelumnya :
Riwayat Kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah di derita:
Demam, Kejang, Batuk pilek, Mimisan,
Lain-lain…….
2. Operasi : Ya, Tidak Tahun........
3. Alergi : Makanan, Obat, Udara, Debu, lainnya, sebutkan…………………
4. Imunisasi :

Jenis Imunisasi Usia diberikan imunisasi

B.C.G

Hepatitis B

D.P.T

Polio

Campak

Lain-lain

Riwayat kesehatan keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

2. Lingkungan rumah dan komunitas :

3. Perilaku yang mempengaruhi keehatan :

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Riwayat nutrisi
Nafsu makan : Baik, Tidak, Mual, Muntah
Pola makan : 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari
Minum : Jenis……………………....., jumlah………………….cc/hari
Pantangan makanan : Ya, Tidak,
Menu makanan :……………………………………………………………………………

Riwayat pertumbuhan
1. BB saat ini :………kg, TB………cm, LK…….cm, LD…….cm, LLA……cm
2. BB lahir :………kg, BB sebelum sakit……..kg
3. Panjang badan lahir :………..cm
Riwayat perkembangan
1. Pengkajian perkembangan motorik halus dan kasar :

2. Tahap perkembangan berbahsa :

3. Tahap perkembangan psikososial : Masalah Keperawatan :

4. Tahap perkembangan psikoseksual :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
Keadaan Umum :
Tanda Vital : S : N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan B1
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif Masalah Keperawatan :
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :

3. Sistem Kardio vaskuler B2

a. Keluhan nyeri dada ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT :.............detik
e. Akral hangat panas dingin kering basah
f. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan B3
a. GCS : …………….. Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan……..
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
5. Sistem perkemihan B4
Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :

6. Sistem pencernaan B5
a. Mulut bersih kotor berbau Masalah Keperawatan :
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain:

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen B6

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot Masalah Keperawatan :

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:

8. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak Masalah Keperawatan :
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
Ekspresi afek dan emosi : Senang, Sedih, Menangis, Cemas
Marah, Diam, Takut, Lainnya…………………….
Masalah keperawatan :
Hubungan dengan keluarga : Akrab, Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak :

Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari Masalah Keperawatan :
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

Terapi

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI :

Tuban, ……,......………..2021

(………………………)