YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Mrs :12-12-20 Jam Masuk : 21-00
Tanggal Pengkajian : 14-12-20 No.RM : 037539
Jam Pengkajian : 15:35 Dokter :
Diagnosa Masuk : Pneumonia

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny R Penanggung Jawab Biaya
2. Umur : 48 Nama : Tn D
3. Suku/Bangsa : WNI
4. Agama : Muslim Alamat : ALAK
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : ALAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan demam, disertai batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan demam dan batuk sejak 11 hari yang lalu.
Sehingga pada jam 21.00 keluarga membawa pasien ke rumah
sakit.
3. Keluhan saat dikaji : Pasien mengeluh demam dan batuk.

Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak Kapan : 12 Desember 2020

Diagnosa : Pasien merupakan rujukan dari RS Angkatan Laut

2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :........

Riwayat Kontrol :......

Riwayat Penggunaan Obat :.........

3. Riwayat Alergi : Ya Tidak Jenis :...................

4. Riwayat Operasi : Ya Tidak Kapan :.................

Riwayat Penyakit Keluarga

 Ya Tidak Jenis :..................

Genogram (3 Generasi) :

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda vital
S: 36,8 N: 80 T: 110/70 RR: 18 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Lain-lain :
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sehat Nyeri Waktu Bernapas Batuk Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi :
Warna : Bau :
b. Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
c. Jenis Despnoe Kusmau Cheyne Stokes
d. Suara Nafas Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Weezing

e. Alat Bantu Nafas Ya Tidak

Lain-Lain :

Masalah keperawatan :

3. Sistem Cardio Vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT : < 2 detik

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain : ......................

Masalah keperawatan :

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : A: 4 V: 5 M: 6
 b. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biceps

C. Refleks Patologis Babinsky Budzinsky Kernig

D. Keluhan Pusing Ya Tidak

E. Pupil Isokor Anisokor Diameter……............

F. Sclera/Konjunctiva Anemis Ikterus

G. Gangguan Pandangan Ya Tidak Jelaskan……...............

H. Gangguan Pendengaran Ya Tidak Jelaskan……..............

I. Gangguan Penciuman Ya Tidak Jelaskan……..............

J. Isitrahat/Tidur : 5 - 6 Jam/Hari Gangguan Tidur : ...........................

Lain-lain : ...........................

Masalah keperawatan :

5. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : 1200 ml/hari Warna : Kuning Jernih Bau: Khas Urine

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : ……….......... cc/hari parenteral :........................ cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak

Jenis :....................... Sejak tanggal : .................................

Lain-lain :

Masalah keperawatan :

6. Sistem pencernaan
 a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ........
Jenis operasi :.......................... Lokasi : ................ .....
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :............ Warna :.............................
Kondisi area sekitar insersi :..................
e. Peristaltik :................... x/menit
f. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : ....................
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain : ........................

Masalah keperawatan :

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :...........luas : ............ bersih kotor

Lain-lain : .................

Masalah keperawatan :
8. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

Hipoglikemia ya tidak

Hiperglikemia ya tidak

Luka gangren ya tidak Lokasi :

Lain-lain : ........

Masalah keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Lain-lain : ..................

Masalah keperawatan :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 2 x/hari f. Ganti pakaian : 1 x/hari

b. Keramas : 1x / 3 hari g. Sikat gigi : 1 x/hari

 c. Memotong kuku : 2 x/minggu

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Lain-lain :

Masalah keperawatan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Lain-lain :

Masalah keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 WBC 9,900 5000-10.000 Sel/mm3

2 HGB 11,5 L: 13-17 G/dl

P: 11-16 G/dl
3 HCT 34,4 L:40-65
P: 35-49
4 PLT 260.000 150,000-400,000 sel/mm3

5 GDS 111 70-200 mg/dl

OBAT YANG DITERIMA

No Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. Amoxicillin Mengatasi infeksi Tidak dianjurkan pada
pasien dengan
 gangguan ginjal
2. Antrain Mengurangi nyeri dan Tidak padapasien
demam leukopenia,anemia

Kupang, ……………..2020
Mahasiswa

TONY OEMATAN

Lampiran 4

FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : NY R No. RM : 037539

Umur : 48 Diagnosa Masuk : Pneumonia

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Wijaya Kusuma

NO HARI/TGL DATA DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 14-12-20 DS: klien mengatakan mengalami Spasme jalan napas Jalan napas tidak
efektif
batuk dan demam
DO: pasien tampak lemas,
TTV: TD: 110/70 N : 80 S: 36 RR: 20
 Lampiran 5

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny R No. RM : 037539

Umur : 48 Diagnosa Masuk : Pneumonia

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Wijaya Kusuma

NO HARI/TGL Diagnosa SLKI SIKI

1 15-12-20 Bersihan jalan napas Bersihan jalan napas 1. Memonitor jalan
tidak efektif b.d ( L. 01001) napas
spasme jalan napas d.d Setelah dilakukan 2. Memonitor bunyi
batuk tidak efektif dan tindakan keperawatan napas
tidak mampu batuk (D. selama 3 x 24 jam, 3. Memberikan
0149) diharapkan jalan napas posisi semi fowler
pasien kembali paten 4. memberikan
meningkat kriteria oksigen (masker
hasil meningkat : sederhana 5 lpm)
5. memberikan
1.
minum air hangat
meningkat
 6. melakukan
2.
fisioterapi dada
meningkat
7. mengajarkan
3.
teknik batuk
4.
efektif
membaik
8. memberikan
bronkodilator

Lampiran 6
 FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny R No. RM : 037539

Umur : 48 Diagnosa Masuk: Pneumonia

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : WK

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

KEPERAWATAN
1 15-12-20 Bersihan jalan napas Observasi ttv S: px menyatakan batuk dan
lemas
tidak efektif b.d Observasi K/U pasien
O: K/U sedang GCS : CM
spasme jalan napas Anjurkan pasien minum air
hangat A: bersihan jalan napas
d.d batuk tidak efektif
P: intervensi di lanjutkan
dan tidak mampu
batuk (D. 0149)

Observasi TTV S: px menyatakan batuk

16-12-20
berkurang
Observasi K/U pasien
O: K/U sedang GCS: CM
A: Bersihan Jalan Napas
P: intervensi di lanjutkan

17-12-20
S: Px sudah membaik
Obervasi TTV
O: GCS :
Observasi K/U
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
 Lampiran 7

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny R No. RM : 037539

Umur : 48 Diagnosa Masuk: Pneumonia
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : WK

NO HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD

KEPERAWATAN
1. 15-12-20 S: pasien masih mengeluh batuk
O: K/U lemah GCS: CM
TTV TD:110/70 N: 80
RR : 23X/M
A: masalah belum teratasi
P: setelah dilakukan perawatan
selama 1x24/jam masalah teratasi

S: pasien masih mengeluh batuk

16-12-20
tapi sudah mulai membaik
O: GCS = CM
A: masalah belum teratasi
P: setelah dilakukan 1x24/jam
diharapkan masalah teratasi

17-12-20 S:
O: K/U membaik, tidak batuk dan
juka demam
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan