ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SEPSIS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Oleh:

MUHAMMAD LUTFI

NPM. 2114901110053

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS
SEPSIS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Nama Klien : Ny. M

No Register : 53-01-xx
Usia : 79 Tahun
Tanggal Masuk : 19 April 2022
Jenis Kelamin :.Perempuan
Diagnosa Medik :
Riwayat Kesehatan: Keluarga pasien mengatakan pasien pernah menderita
osteoporosis

Jam masuk : 10.00 wita

Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada kedua kakinya, pasien juga
mengatakan nyeri di kaki nya memberat dalam 3 hari terakhir, dan sekarang
pasien mengatakan tidak bisa berjalan.

Keadaan Umum : Pasien tampak meringis menahan nyeri, pasien terpasang

NK, tampak lemah, gelisah dan hanya berbaring di tempat tidur dengan posisi
semi fowler.

RPS : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami nyeri pada kedua

kakinya, dan memberat dalam 3 hari terakhir, keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien sekarang kurang makan, dan keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien pernah menderita osteoporosis.
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Ny. N

No. RM : 53-01-XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 19-02-1943
PASIEN ICU
Jenis Kelamin :

 Laki laki
 Perempuan

Tgl : 19/04/2022 Jam : 10.00

Sumber data :  Pasien  Keluarga Lainnya…………………

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Rujukan :  Tidak Ya,

RS…………………. Puskesmas………….. Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien : SD  SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Ibu rumah tangga

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:  Bersih Sumbatan (Berupa : Sputum)
b. Pernapasan
 RR : 24 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas:  Tidak Ya
  Terpasang ETT :  Tidak Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
 Mode : TV : RR : PEEP : I: E:
FiO2 :
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing  Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 126 x/m
 Tekanan darah : 160/80 mmHg
 Pulsasi :  Kuat Lemah
 Akral :  Hangat Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Hasil EKG : -
c. Kardiomegali : Tidak
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : ……………….
d. Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 15
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 5
 c. Kekuatan otot : Lemah
d. Penilaian nyeri : skala 6
e. Penilaian sedasi :

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 18 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal  Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 50 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil :  Tidak Ya, HPHT : ……………
Keluhan :

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya…………………………………………

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :  Tidak Ya
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

c. Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
d. Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
e. Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna ……….. Jumlah …….
cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna ……………………
Jumlah …........... cc/jam
e. Oksigen : Tidak Ya, Jenis : Nasal kanul

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Keluarga pasien mengatakan pasien sering
mengikuti kegiatan dimasyarakat seperti mengikuti pengajian
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
 HDR : Emosional  Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat, suami dan
anak
b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara sholat dan berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Makan, minum, berpakaian dll
Alat Bantu jalan, sebutkan : Tidak
 F. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : kedua kaki Frekuensi : 10x Durasi : hilang
timbul
 Score Nyeri (0-10) : 6

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..............

 Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: 6 A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Analisa Gas Darah :
 Hematologi : Hb : 14.0 HT : 41.7 Trombo : 130
Leuko : 16.6
 Fungsi hati :
 Fungsi Ginjal : Ureum: 130 Creatinin : 5.0
 Metabolic endokrin : Glukosa sewaktu : 310
 Foto Thoraks : dalam batas normal
 EKG :-
 Dan Lain-Lain :
2. Terapi
Inf. RL: 15 tpm
Inj. Ceftriaxone: 2x1gr
Inj. Metrodinazole: 3x1 fls
Inj. Lanzoprazole: 2x1
Inj. Ketorolac: 2x1
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB

1 Senin/ 21- DS : Nyeri akut Agen cidera biologis

03-2022 - Pasien mengeluh
sakit pada bagian (D.0077)
kedua kakinya
P : Nyeri pada kedua
kaki
Q : Seperti ditusuk-
tusuk
R : Menyebar ke
seluruh kaki
S : Skala 6 (sedang)
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
 meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
gelisah

2 Senin/ 21- DS: Gangguan Nyeri

03-2022 Pasien mengatakan Mobilitas Fisik
sekarang tidak bisa
berjalan karena nyeri
pada kedua kaki
DO:
-. Pasien terlihat
lemah
-. Gerakan pasien
terbatas
-. Skala otot bagian
bawah 1 : 1
- TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 126 x/menit
RR : 24
SPO2 : 99%
T : 36,5oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

J. PERENCANAAN
TUJUAN &
DIAGNOSA KRITERIA
No INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
MASALAH

1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk

berhubungan tindakan 2. Lakukan menghindari
dengan agen keperawatan 1x6 pengkajian terjadinya
cidera biologis jam selama proses nyeri secara peningkatan
keperawatan komprehensif pada TTV
diharapkan nyeri dengan 2. Untuk lebih
 berkurang dengan PQRST mudah
3. Observasi menentukan
Kriteria hasil :
reaksi non intervensi
1. Keluhan nyeri verbal dan yang akan
berkurang ketidaknyam diberikan
(skala 5) anan 3. Untuk
2. Meringis
berkurang 4. Ajarkan mengetahui
(skala 5) teknik skal nyeri
3. Gelisah relaksasi 4. Untuk
berkurang nafas dalam mengurangi
(skala 5) 5. Kolaborasi nyeri yang
pemberian saat itu
analgetik dirasakan
5. Terapi
farmakologi
untuk
membantu
mengurangi
nyeri

2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Berikan teknik 1. Untuk

mobilitas fisik tindakan non mengurangi
berhubungan keperawatan 1x24 farmakologis tingkat nyeri
dengan nyeri jam selama proses untuk secara non
keperawatan mengurangi farmakologi
diharapkan sesak rasa nyeri
2. Fasilitasi 2. Untuk
nafas berkurang
istirahat dan memberikan rasa
dengan
tidur nyaman kepada
Kriteria Hasil : 3. Fasilitiasi pasien
melakukan
1. Kekuatan otot pergerakan 3. untuk melatih
meningkat untuk melatih otot pasien
(skala 5) otot supaya tidak
2. Nyeri pada otot 4. Kolaborasi kaku
berkurang pemberian
(skala 5) analgetik 4. Untuk
mengurangi
tingkat nyeri
secara
farmakologis
K. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 Selasa / 19-04- 11.00 1. Memonitor TTV S : Pasien mengatakan nyeri Lutfi

2022 Hasil : TTV Tekanan darah: 160/80 mmhg, pada kedua kaki
Nadi:110 x/m, Respirasi: 20 x/m, Suhu: 36,7
ºC
2. Melakukan pengkajian nyeri secara O : Pasien tampak meringis
komprehensif dengan PQRST menahan sakit
Hasil : TTV
P : pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki TD : 160/80 mmHg
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- N : 110 x/menit
tusuk T : 36,7°C
R : Pasien mengatakan nyeri menyebar ke RR : 20 x/menit
seluruh kaki
S : Pasien mengatakan nyeri sedang skala 6
dari rentang 1-10
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
Hasil : Pasien tampak kurang nyaman
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : Pasien tampak melakukan teknik

2 Selasa/ 19-04-2022 11.00
relaksasi dan merasa lebih nyaman
5. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil: pasien diberikan obat injeksi Ketorolac
untuk mengurangis rasa nyeri (terapi
farmakologi)
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk S : pasien mengatakan masih Lutfi
mengurangi rasa nyeri sedikit nyeri pada kedua kaki
Hasil: Pasien tampak melakukan teknik saat digerakkan
relaksasi dan merasa lebih nyaman
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur O:
Hasil: pasien mengatakan posisi tempat sudah Gerakan pasien masih terbatas
nyaman
Pasien terlihat lemah
3. Memfasilitiasi melakukan pergerakan untuk
Skala otot 2 : 2
melatih otot
Hasil: pasien mengatakan masih sedikit nyeri
saat melakukan pergerakan terutama pada
bagian kaki
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil: pasien diberikan obat injeksi Ketorolac
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
farmakologi)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ NO JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
TANGGAL
DX PASIEN

1 Selasa/ 19-04-2022 D.0077 14.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada kedua kakinya Lutfi
O : Pasien tampak meringis menahan sakit
TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 100 x/menit
T : 36,5°C
RR : 27 x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor TTV
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan PQRST
3. Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2 Selasa/ 19-04-2022 D.0054 14.30 S : pasien mengatakan sudah mulai bisa menggerakkan Lutfi
kaki sedikit demi sedikit

O:
pasien masih terlihat lemah
gerakan pasien masih terbatas
skala otot 2 : 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Banjarmasin, 20 April 2022
Ners Muda

Muhammad Lutfi, S.Kep

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Hanura Aprilia, Ns., M.Kep Noorliyana, S.Kep., Ns