ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN ENCHEPALOPHATY + ANOREXIA

DI RUANG ICU RSUD BRIGJEND H. HASAN BASRY KANDANGAN

Tanggal Pengkajian : 5 September 2019

Jam : 11.00 WITA

Nama Klien : Ny. A No Register : 100X.XX

Usia : 54 Tahun Tanggal Masuk : 29.09.19
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik :Encepalophaty+Anorexia
Riwayat Kesehatan : pada saat pengkajian tanggal 05.09.2019 keluarga klien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tiba-tiba sejak 2 hari yang lalu, nyeri kepala
terasa sangat hebat, klien masih sadarkan diri, kemudian pada hari rabu 29 Agustus 2019 klien
langsung dibawa ke IGD rumah sakit Bigjend. H. Hasan Basry Kandangan. Sebelumnya klien
sempat 1 hari dirawat di ruang penyakit dalam, kemudian pada hari kamis 30 Agustus 2019
klien dipindahkan keruang ICU pada jam 13.00. Keluarga juga mengatakan klien mengalami
penurunan kesadaran sejak subuh tadi, tangan dan kaki tidak dapat digerakkan secara mandiri,
seluruh aktivitas klien dibantu, keluarga juga mengatakan tubuh klien teraba panas, terdapat
luka pada bokong sebelah kiri, dan bibir klien terlihat kotor.

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Ny. A
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 100X.XX
PASIEN ICU Tgl.Lahir : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl : 05/09/2019 Jam : 11.00

Sumber data : Pasien  Keluarga  Lainnya : Rekam medik

Rujukan : Tidak  Ya,
 RS : RPD Rumah sakit Brigjend H. Hasan Basry Puskesmas…… Dokter
……………
Diagnosis rujukan : Enchepalopaty
Pendidikan Pasien :  SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya...
Pekerjaan Pasien : Ibu rumah tangga
A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih  Sumbatan ( Berupa Sputum/sekret Darah )
b. Pernapasan
 RR : 28 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas:  Tidak Ya
 Terpasang ETT :  Tidak Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
 Mode :
 FiO2 :
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur
Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
 Terpasang oksigen 3lpm dengan nasal kanul

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 80 x/mnt
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 Pulsasi : Kuat  Lemah
 Akral :  Hangat Dingin Temperatur 38,7 0C
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama : -
 c. Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : -
Jumlaah : - cc/jam
Lainnnya:
I : gerakan pernafasan dada simetris, pernafasan reguler, tidak ada retraksi
dinding dada
Pa : gerakan dada seimbang antara kanan dan kiri.
Pe : sonor pada seluruh lapang paru
Au : terdapat bunyi napas tambahan ronchi

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 3
o Eye : 1
o Motorik : 1
o Verbal : 1
o Kekuatan otot : 1: terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada
getaran sama sekali

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut : - cm
b. Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 5x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal  Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 80 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : -
7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya- hemoroid ( feses bercampur darah)

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka : Tidak  Ya, lokasi luka : bokong sebelah kiri
dengan keadaan kulit kering.

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

c. Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur

d. Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
e. Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat : seluruh aktivitas
dibantu keluarga

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna - Jumlah - cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna - .Jumlah - cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna putih

10. Hasil pengkajian tambahan

a. Penurunan kekuatan ekstremita bawah (skala otot 1)
b. klien hanya berbaring ditempat tidur
c. dari rekam medik didadpatkan data klien sempat mengalami hipoglikemia
d. Badan klien teraba panas
e. Kulit klien terlihat kemerahan
 f. Dokter spesialis rehabilitas medik mengatakan ada cairan/sekret dijalan napas
klien

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : pengajian disekitar rumah
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
 HDR : Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat adik dan anak.

2. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara berdzikir atau berdo’a.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif  Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak  Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi

 Diet dan nutrisi

Tindakan keperawatan Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :
 Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan : untuk mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan –
Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)
Kekuatan otot :
1111 1111
1111 1111
0: tidak ada kontraksi otot sama sekali
1: terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
2: dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
3: dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan grafitasi
4: dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan sedang
5: dapat menggerakkan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan gravitasi
dan tahanan penuh

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1
 +

Total skor 3

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak  Ya

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : K : 3.7 Na : 148 Cl : 123
 Diabetes : GDS : 101
 Analisa Gas Darah : PH : 7.37 PCO2 36 PaCO2 : 36
HCO3 : 20.8 BE : -4.0 Sat O2 : 97
 Hematologi : MCV: 68 ( ),1 RDW% 20,7 ( ), HCT 28.6 ( ), ( ), Hb :
9.1 ( ),MCH 21.7 ( )
2. Foto Thoraks
o Cor : ukuran membesar (CTR 56,2 %)
o Pulmo : tak tampak infiltrat, tampaak peerivaskuler hazzines
o Sinus phenixxoxxostalis kanan kirir tajam
Kesimpulan :
o Cardiomegaly dengan early lung edema

3. Obat -obatan :
a. D5% 250 cc = Ns 0.9% : 250 cc
b. Inf moxifloxacin 1x400 mg
c. Inf PCTT 6x 500 mg
d. Inj lansoprazole 2x30mg
e. Inj antrain 3x1g
f. Ondansetron k/p
g. Fartison 22x50 mg
h. Citicolin 2x500 mg
 i. Mecobalamin 2x500mg
j. P.O Sucralfat syruf 3x10mg
k. Propanolol 3x20mg
l. PTU 3x100mg

m. Solutio glukol 4xx8 mg

n. Extra forusemide jika MAP > 65

4. EKG : -

H. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

Data Subjektif:
- Dokter spesialis rehabilitas medik
mengatakan ada cairan/sekret Ketidakefektifan
Kamis Sekresi yang
1 dijalan napas klien bersihan jalan
5/09/19 tertahan
Data Objektif : napas (00031)
- Suara napas roncki
- RR: 28x/m
Faktor resiko:
- Penurunan kekuatan ekstremita
bawah (skala otot 1)
- Hambatan mobilitas (klien Resiko Jatuh
2
hanya berbaring ditempat tidur) (00155)
- Perubahan kadar gula darah
(klien sempat mengalami
hipoglikemia)
Data Subjektif:
- Keluarga klien mengatakan
klien mengalami penurunan
kesadaran sejak hari kemarin
Hambatan Kekuatan otot tidak
Kamis
3 mobilitas ditempat memadai, fisik tidak
5/09/19 Data Objektif :
tidur (00091) bugar
- Seluruh aktivitas dibantu
keluarganya
- tingkat kesadaran: coma
- GCS: E1 V1 M1
 - Keadaan umum terlihat sangat
lemah
- Klien terlihat mika/miki dibantu
perawat dan keluarga
Kamis Data Subjektif:
Hipertermia
5/09/19 - Keluarga klien mengatakan Kondisi terkait
(00007)
badan klien teraba panas penyakit
Data Objektif :
- Nadi : 80 x/mnt
4
- Tekanan darah : 110/60 mmHg
- Respirasi: 28x/m
- Temp 38. 7 C
- Badan klien teraba panas
- Kulit klien terlihat kemerahan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(00031)
2. Hipertermia berhubungan dengan kondisi terkait penyakit (00007)
3. Ganguan mobilitas ditempat tidur berhubungan dengan Kekuatan otot tidak
memadai, fisik tidak bugar (00091)
4. Resiko jatuh (00155)

J. PERENCANAAN
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Manajemen jalan napas
1. Manajemen jalan
Dalam 1 shift dinas a. Untuk membebaskan
nafas (3140/186)
diharapkan dengan
a. Buka jalan napas jalan napas dari
outcome NOC: Status
dengan tekhnik
Ketidak- pernafasan 0415 halaman sumbatan
chin lift atau jaw
efektifan 557.
trust b. Untuk memaksimal-
bersihan Outcome:
b. Posisikan pasien
jalan napas - saturasi oksigen kan ventilasi klien
1. 1 untuk
berhubungan tidak ada deviasi
meminimalkan c. Untuk membuka
dengan dari normal
ventilasi
sekresi yang - tidak ada jalan napas
c. Identifikasi
tertahan penggunaan otot
kebutuhan untuk d. Upaya untuk
bantu napas
memasukkan alat
- -akumulasi sekret mengencerkan
membuka jalan
ringan
napas secret
 d. Lakukan fisioterapi e. Pengisapan secret
dada
untuk mengurangi
e. Buang sekret
dengan memotivasi jumlah secret pada
pasien
jalan nafas
batuk/lakukan
pengisapan f. Agar pernapasan
f. Motivasi pasien
klien adekuat
untuk bernapas
pelas dan dalam g. Untuk mengetahui
g. Auskultasi suara
adanya suara napas
napas, catat
hasilnya tambahan
h. Lakukan
h. Untuk
penyedotan melalui
trakea atau mengeluarkan
nasotrakea
sekret
i. Monitor satus
pernapasan dan i. Untuk mengetahui
oksigenasi
keadekuatan status
j. Kelola pengobatan
nebulizer pernapasan
j. Terapi untuk
2. Monitor pernapasan
(3350/236) mengencerkan
a. Monitor kecepatan,
secret
irama, kedalaman
dan kesulitan 2. Monitor pernapasan
bernapas
a. Penilaian status
b. Monitor suara
napas tambahan pernapasan
c. Monitor saturasi
b. Suara napas
oksigen
tambahan
mengindikasikan
adanya kelainan
c. Untuk mengetahui
kadar oksigen dalam
darah
2 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Monitor ttv 1. Monitor TTV
berhubungan tindakan keperawatan (6680/237)
dengan selama 1 x 4 jam perfusi a. Monitor tekanan a. untuk mengetahui
kondisi jaringan serebral efektif darah, nadi, suhu, perubahan suhu tubuh
terkait dengan kriteria hasil : dan status pasien
penyakit NOC: kontrol risiko: pernapasan
Hipertermia 1922 b. Monitor dan b. Untuk mengetahui
halaman 253 laporkan tanda tingkat kelembaban kulit
- Memonitor gejala hipertermia pasien
lingkungan terkait c. Monitor warna
faktor yang kulit, suhu dan c. mengurangi penguapan
mrningkatkan suhu kelembaban tubuh
tubuh memonitor
d. untuk menurunkan panas
status perubahan
kesehatan 2. Manajemen Cairan tubuh
- Memakai pakain (4120/157)
a. Berikan cairan 2 Manajemen Cairan
yang sesuai
dengan tepat
 a Menghindari kesalahan
pemberian teraphy
- Melakukan b. Berikan terapi IV
tindakan mandiri seperti yang b Memberikan cairan
dan untuk ditentukan dnegan tepat
mengontrol suhu c. Monitor reaksi c Melihat ada atau
tubuh pasien terhadap tidaknya reaksi yang
terapi elektrolit memburuk setelah
yang diberikan teraphy
d. Monitor status d Mencek status hidrasi
hidrasi pasien

3. perawatan 3.Perawatan hipertermi

hipertermia (3786/360)
a Longgarkan a. Menghindari
atau lepaskan penguapan suhu tubuh
pakaian b. perpindahan panas
b Berikan metode tubuh secara konduksi
pendinginak c. perpindahan panas
eksternal ( tubuh secara konduksi
komples dingin d. mempercepat respon
pada bagian hipotalum untuk
lipatan-lipatan) menurunkan suhu
c Basahi
tubuh
permukaan
tubuhdan kipasi
pasien
d Berikan obat
sesuai
kebutuhan
3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Perawatan tirah 1. Perawatan tirah baring
mobilitas tindakan keperawatan baring (1640/392) a. Matras terapeutik
ditempat selama 1 x 6 jam a Tempatkan untuk membuat klien
tidur Hambatan mobilitas fisik matras atau kasur merasa nyaman
dapat teratasi dengan terapeutik dengan b. Posisi tubuh sesuai
kriteria hasil: adaptasi cara yang tepat body aligment sesuai
b Posisikan sesuai fisiologis
pergerakan disabilitas
body algment c. Agar klien merasa
fisik (1309) halaman 73
yang tepat nzaman
- Menerima c Jaga kain linen d. Untuk meminimalisir
kebutuhan akan tetap bersih dan adanya tekanan pada
bantuan fisik kering kulit
- Mendapatkan d Balikkan pasien e. Menhhindari luka
bantuan dari sesuai kondisi dekubitus
tenaga kulit f. Agar sendi tidak kaku
kesehatan e Balikkan pasien dan otot tidak atropi
yang tidak dapat
NOC kemampuan mobilisasi paling 2. Terapi latihan: kontrol
berpindah (0210) tidak setiap 2 jam otot
halaman 124 f Ajarkan latrihan a. Agar latihan
ditempat tidur sesuai dengan
- Berpindah dari kondisi dan
satu permukaan 2. Terapi latihan: energi klien
kepermukaan kontrol otot b. Mempermudah
lain sambil (0226/249) pergerakan
berbaring a kolaborasi dengan
ahli terapi fisik
dalam
menerapkan
program latihan
 3. Terapi latihan mobilitas
b beri pakaian yang sendi Terapi latihan
tidak mobilitas sendi
menghambat a. Menghindari cidera
gerak pasien b. Gerakan ROM Pasif
membutuhkan
3. Terapi latihan bantuan untuk
mobilitas sendi dilaksanakan
(0224/440)
a lindungi pasien 4. Bantuan perawatan
selama latihan diri: mandi
dari trauma a. Memenuhi
b lakukan latihan kebutuhan personal
rom pasif hygiene
b. Untuk
mempermudah
4. Bantuan perawatan pemenuhan hygiene
diri: mandi c. Untuk memenuhi
(1801/82) ADL klien
a fasilitasi pasien 5. Bantuan perawatan
untuk gosok diri: berpakaian
gigi/oral a. Agar klien merasa
hygiene nyaman
b fasilitasi pasien b. Untuk memenuhi
untuk mandi ADL
c berikan bantuan
pasien sampai
benar-benar 6. Bantuan perawatan
mandiri diri:pemberian makan
a. Untuk mengetahui
5. Bantuan perawatan perkembangan fungsi
diri: berpakaian saraf menelan
(1802/80) b. Untuk memudahkan
a sediakan pemberian diet
pakaian pasien
b bantu pasien
sesuai
kebutuhan

6. Bantuan perawatan
diri:pemberian
makan (1803\82)
a monitor
kemampuan
pasien menelan
b identifikasi diet
yang diberikan
 5 Resiko Jatuh Setelah dilakukan 1. Manajemen 1. Manajemen
tindakan 1x6 jam resiko lingkungan lingkungan
jatuh dapat teratasi (6480/191) a. Agar klien selalu
dengan kriteria hasil: a.Ciftakan dalam keadaan aman
NOC Pengetahuan: lingkungan yang b. Agar keselamatan
pencegahan jatuh (1828) amanbagi pasien klien terpenuhi
halaman 411 b. Identifikasi c. Pegangan untuk klien
- Penggunaan kebutuhan mempoermudah
perangkat keselamatan pasien aktivitas
keselamatan berdasarkan fungsi d. Pendampingan klien
yang benar c.Lindungi pasien agar merasa aman
- Penggunaan dengan pegangan e. Agar mudah
prosedur disamping dijangkau
perpindahan d. Dampingi f. Agar klien merasa
yang pasien nyaman
benarstrategi e.Sediakan benda g. Agar klien dapat
untuk ambulasi yang sering diawasi
yang aman digunakan dalam
NOC perilaku jangkauan pasien
pencegahan jatuh (1909) f. sediakan pakain
halaman 480 dan linen dengan
kondisi yang baik

g. izinkan orang 2. manajemen

- Menempatkan terdekat tinggal lingkungan:
penghalang dengan pasien keselamatan
untuk mencegah a. untuk menghindari
jatuh 2. manajemen terjadinya jatuh yang
- Menyediakan lingkungan: menzebabkan cidera
bantuan untuk keselamatan
bergerak (6486/193)
a. gunakan peralatan
perlindungan (
pagar tempat
tidur)

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

(00031) Kamis 1. Manajemen jalan nafas S:

5/09/19 (3140/186) - dokter rehabilitas medik
a. Posisikan pasien untuk mengatakan bahwa masih
meminimalkan
ada cairan atau sekret
ventilasi
- Klien diposisikan dijalan napas (paru)
semifowler 30 ° karena sifatnya cairan
 b. Identifikasi kebutuhan menuju tempat yang
untuk memasukkan rendah
alat membuka jalan
napas
O:
- Tidak terpasang alat
untuk membuka - Suara napas roncki
jalan napas seperti
- RR: 29x/m
npa, opa atau ett
c. Lakukan fisioterapi - SPO2: 97%
dada
- Fisioterapi dada
dilakukan pada A:
bagian punggung
- Masalah ketidakefektifan
belakang ketika
klien di miringkan bersihan jalan napas
d. Buang sekret dengan
berhubungan dengan
memotivasi pasien
batuk/lakukan sekresi yang tertahan
pengisapan
belum teratasi
- Klien tidak dapat
membatukkan
karena mengalami
P: Lanjutkan intervensi
penurunan
kesadaran, klien juga - Manajemen jalan nafas
tidak mendapatkan (3140/186)
terapi suctioning - Monitor pernapasan
e. Auskultasi suara napas, (3350/236)
catat hasilnya
- Suara napas ronchi

2. Monitor pernapasan
(3350/236)
a. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
- RR: 29x/menit ,
irama reguler,
kedalaman sedang,
tidak ada kesulitan
bernapas

b. Monitor saturasi
oksigen
- SPO2: 97%
(00007) Kamis 1. Monitor ttv (6680/237) S:
5/09/19 a. Monitor tekanan
- Keluarga klien
darah, nadi, suhu,
dan status mengatakan badan klien
pernapasan
masih teraba panas
- TD: 110/60 mmhg
HR: 85 x/m RR: 29 O :
x/m T: 38, 3 °C
- Nadi : 85 x/mnt
b. Monitor dan
laporkan tanda gejala - Tekanan darah : 110/60
hipertermia
mmHg
- kulit klien teraba
panas - Respirasi: 29x/m
c. Monitor warna kulit,
- Temp 38. 3° C
suhu dan
kelembaban - Badan klien teraba panas
 - warna kulit - Kulit klien terlihat
kemerahan dan
kemerahan
lembab
- Kulit klien teraba lembab
2. Manajemen Cairan
(4120/157) A:
a. Berikan terapi IV - Malah Hipertermia
seperti yang berhubungan dengan
ditentukan
- Klien mendapat kondisi terkait penyakit
terapi cairan infus belum teratasi
aminofluid 500 ml :
D5% 250 ml : NS
250 ML / 24 jam P: Lanjutkan intervensi
b. Monitor status
hidrasi - Monitor ttv (6680/237)
- Status hidrasi - Manajemen Cairan
adekuat, tidak ada (4120/157)
tanda dehidrasi - Perawatan hipertermia
(3786/360)
3. perawatan hipertermia
(3786/360)
a Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Klien
menggunakan
pakaian dari rs zang
sangat longgar
b Berikan metode
pendinginak
eksternal ( komples
dingin pada bagian
lipatan-lipatan)

- Klien diberikan
kompres air
mengalir pada tiap
lipatan-lipatan
tubuh (lipatah paha
dan lipatan aksila)
c Berikan obat sesuai
kebutuhan
- Klien mendapat
terapi farmakologi
paracetamol
6x500mg
(00091) Kamis 1. Perawatan tirah baring S
5/09/19 (1640/392)
- Keluarga klien
a Tempatkan matras
atau kasur terapeutik mengatakan klien
dengan cara yang tepat
mengalami penurunan
- Klien menggunakan
matras anti
dekubitus
 b Posisikan sesuai kesadaran sejak hari
body algment yang
kemarin
tepat
- Klien diposisikan
mika/miki tiap 2
O:
jam
c Jaga kain linen tetap - Seluruh aktivitas dibantu
bersih dan kering
keluarganya
- Kain linen terlihat
bersih dan teraba - tingkat kesadaran: coma
kering
- GCS: E1 V1 M1
d Balikkan pasien yang
tidak dapat - Keadaan umum terlihat
mobilisasi paling
sangat lemah
tidak setiap 2 jam
- Klien di mobilisasi - Klien terlihat mika/miki
tiap 2 jam
dibantu perawat dan
e Ajarkan latrihan
ditempat tidur keluarga
- Klien diberikan
A:
ROM pasif untuk
menghindari - Masalah hambatan
kekakuan sendi dan
mobilitas ditempat tidur
pengecilan otot
terastasi sebagian
2. Terapi latihan: kontrol
otot (0226/249)
a kolaborasi dengan P: Lanjutkan intervensi
ahli terapi fisik
- Perawatan tirah baring
dalam menerapkan
(1640/392)
program latihan
- Terapi latihan: kontrol
- klien setiap hari di
otot (0226/249)
visite dokter
- Terapi latihan mobilitas
rehabilitas medik
sendi (0224/440)
untuk dilakukan
- Bantuan perawatan diri:
pergerakan sendi
mandi (1801/82)
- Bantuan perawatan diri:
berpakaian (1802/80)
b beri pakaian yang
tidak menghambat
gerak pasien
- klien
- Bantuan perawatan diri:
mengggunakan
berpakaian (1802/80)
pakaian yang
- Bantuan perawatan
longgar
diri:pemberian makan
3. Terapi latihan
(1803\82)
mobilitas sendi
(0224/440)
a lindungi pasien
selama latihan dari
trauma
- selama latihan
pagar disisi
ektremitas lain tetap
dinaikkan, dan
menggerakan
ekstremitas klien
secara hati-hati
b lakukan latihan rom
pasif
 - dilakukan latihan
rom pasif

4. Bantuan perawatan
diri: mandi (1801/82)
a fasilitasi pasien
untuk gosok
gigi/oral hygiene
- klien dilakukan
personal setiap pagi
oleh perawat
b fasilitasi pasien
untuk mandi
- klien diseka setiap
hari oleh perawat
c berikan bantuan
pasien sampai
benar-benar
mandiri
- kebutuhan personal
hygiene dibantu
sampai kalien
mampu secara
mandiri
5. Bantuan perawatan
diri: berpakaian
(1802/80)
a sediakan pakaian
pasien
- klien mendapat
pakaian dari RS
b bantu pasien sesuai
kebutuhan

- segala ADL
dipenuhi oleh
perawat dan
keluarga
6. Bantuan perawatan
diri:pemberian makan
(1803\82)
a monitor kemampuan
pasien menelan
- klien belum mampu
menelan karena
masih mengalami
penurunan
kesadaran,
ditakutkan terjadi
aspirasi
b identifikasi diet yang
diberikan
- klien mendapat diet
cair 6x100 cc via
NGT
(00155) Kamis 1. Manajemen lingkungan S:-
5/09/19 (6480/191)
a. Ciftakan lingkungan O:
yang aman bagi pasien
Faktor resiko:
- Lingkukan aman,
pencahazaan cukup, - Penurunan kekuatan
terdapat panggar
ekstremita bawah (skala
pada tepian tempat
tidur klien otot 1)
b. Identifikasi
- Hambatan mobilitas (klien
kebutuhan keselamatan
pasien berdasarkan hanya berbaring ditempat
fungsi
tidur)
- Klien diberikan
penanda warna - Perubahan kadar gula
kuning yang
darah (klien sempat
bertuliskan ‘Fall
Risk’ mengalami hipoglikemia)
c.Lindungi pasien
dengan pegangan
disamping A:
- Setiap sisi tempat
- Masalah Resiko jatuh
tidur lengkap
dengan pegaangan teratasi sebagaian
d. sediakan pakain dan
P: Lanjutkan intervensi
linen dengan kondisi
yang baik - Manajemen lingkungan
- pakaian klien tidak (6480/191)
ketat, linen bersih - Manajemen lingkungan:
dan tidak lembab keselamatan (6486/193)
e.izinkan orang terdekat
tinggal dengan pasien

- klien selalu
ditemani adik dan
kadang anakya

2. manajemen
lingkungan:
keselamatan
(6486/193)
a.gunakan peralatan
perlindungan ( pagar
tempat tidur)
- panggar dinaikkan
disetiap sisi
ekstremitas klien

L. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI

JAM PARAF
Dx TANGGAL PASIEN
(00031) S:
- dokter rehabilitas medik mengatakan bahwa
masih ada cairan atau sekret dijalan napas
(paru) karena sifatnya cairan menuju tempat
yang rendah

O:
- Suara napas roncki
- RR: 30 x/m

Jum’at - SPO2: 98 %
09.00
06/09/2019
A:
- Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan sekresi yang tertahan
belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas (3140/186)
- Monitor pernapasan (3350/236)
(00007) S:
- Keluarga klien mengatakan badan klien teraba
hangat
O:
- Nadi : 82 x/mnt
- Tekanan darah : 130/60 mmHg
- Respirasi: 30x/m
- Temp 37. 3° C

Jum’at - Badan klien teraba hangat

09.15
06/09/2019 - Kulit klien terlihat kemerahan
- Kulit klien teraba lembab

A:
- Masalah Hipertermia berhubungan dengan
kondisi terkait penyakit teratasi

P: Hentikan intervensi

S
- Keluarga mengatakan kesadaran klien
(00091) Jum’at
09.25 membaik sejak subuh tadi
06/09/2019
- Keluarga klien mengatakan klien sudah
membuka mata ketika diajak bicara dan
 mampu mengucapkan kata-kata meskipun
tidak jelas

O:
- Seluruh aktivitas masih dibantu keluarganya
- tingkat kesadaran: samnolen
- GCS: E3 V4 M1
- Keadaan umum terlihat sangat lemah
- Klien terlihat mika/miki dibantu perawat dan
keluarga
A:
- Masalah hambatan mobilitas ditempat tidur
terastasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Perawatan tirah baring (1640/392)
- Terapi latihan: kontrol otot (0226/249)
- Terapi latihan mobilitas sendi (0224/440)
- Bantuan perawatan diri: mandi (1801/82)
- Bantuan perawatan diri: berpakaian
(1802/80)
- Bantuan perawatan diri: berpakaian
(1802/80)
- Bantuan perawatan diri:pemberian makan
(1803\82)
S:-

O:
Faktor resiko:
- Penurunan kekuatan ekstremita bawah (skala
otot 1)
- Hambatan mobilitas (klien hanya berbaring
ditempat tidur dan dibantu untuk mika/miki)
(00155) Jum’at
09.45 - Kadar gula darah sewaktu dalam batas normal
06/09/2019
(139 mg/dl)

A:
- Masalah Resiko jatuh teratasi sebagaian
P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen lingkungan (6480/191)
- Manajemen lingkungan: keselamatan
(6486/193)
 NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM PARAF
Dx TANGGAL PASIEN
(00031) S:
- dokter rehabilitas medik mengatakan bahwa
masih ada cairan atau sekret dijalan napas
(paru) karena sifatnya cairan menuju tempat
yang rendah

O:
- Suara napas roncki
- RR: 28 x/m
Sabtu
09.00 - SPO2: 98 %
07/09/2019

A:
- Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan sekresi yang tertahan
belum teratasi

P: Hentikan intervensi
S
- Keluarga mengatakan kesadaran klien
membaik sejak subuh tadi
- Keluarga klien mengatakan klien sudah
membuka mata ketika diajak bicara dan
mampu mengucapkan kata-kata meskipun
tidak jelas

O:
- Seluruh aktivitas masih dibantu keluarganya
(00091) Sabtu
09.25 - tingkat kesadaran: samnolen
07/09/2019
- GCS: E3 V4 M1
- Keadaan umum terlihat sangat lemah
- Klien terlihat mika/miki dibantu perawat dan
keluarga
A:
- Masalah hambatan mobilitas ditempat tidur
terastasi sebagian

P: Hentikan intervensi
 S:-

O:
Faktor resiko:
- Penurunan kekuatan ekstremita bawah (skala
otot 1)
- Hambatan mobilitas (klien hanya berbaring
ditempat tidur dan dibantu untuk mika/miki)
(00155) Sabtu
09.45 - Kadar gula darah sewaktu dalam batas normal
07/09/2019
146 mg/dl)

A:
- Masalah Resiko jatuh teratasi sebagaian

P: Hentikan intervensi