RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.NB DENGAN OBS.

DYSPEPSIA
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Disusun oleh:
Supiati
1714901210074

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AJARAN 2018/2019
 RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.Nb DENGAN OBS.DYSPEPSIA
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Nama Klien : Ny.Nb No Register : 25-75-XX-X

Usia : 6 Tahun Tanggal Masuk : 11 Oktober 2018
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Obs.Dyspepsia

Riwayat kesehatan :
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 11/10/18 jam 10.30. Klien mengatakan
merasa lemah, mual dan muntah, nyeri ulu hati dan pusing, riwayat panas dua hari
sebelumnya. TTV : TD 156/78, Nadi 119 x/mnt, Resp. 36x/mnt, Temp. 37’c,
SpO2 98%, TB 150 cm, BB 45 kg

Intervensi Dan Tindakan

Pengkajian Dx Keperawatan Jam Paraf
Keperawatan
AIRWAYS ( ) Aktual 10.30
(jalan nafas) ( ) Resiko
Sumbatan : Bersihan jalan
( ) Benda asing nafas tidak efektif
( ) Darah b/d
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir
BREATHING ( ) Aktual Observasi frekuensi, suara
(pernapasan) ( ) Resiko dan pola nafas
Sesak, dengan : Pola nafas tidak
( ) Aktivitas efektif
( ) Tanpa aktivitas b/d
( ) Menggunakan
otot tambahan
Frekuensi :
36x/menit

Irama :
(  ) Teratur
( ) Tidak teratur

Kedalaman :
( ) Dalam
( ) Dangkal

Batuk :
( ) Produktif
( ) Non produktif

Sputum :
- Warna
:…………..
- Konsistensi :
…………………
…
Bunyi nafas :
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
CIRCULATION 10.35  Observasi TTV
(sirkulasi)  Observasi CRT
Sirkulasi perifer :
< 2 detik

Nadi : 119 x/menit

( ) Aktual
Irama : ( ) Resiko
( ) Teratur
( ) Tidak teratur

Denyut :
( ) Lemah
( ) Kuat ( ) Aktual
( ) Tak kuat ( ) Resiko

Ektremitas :
( ) Hangat
( ) Dingin

Warna kulit :
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) Kemerahan

Pengisian kapiler: <

2 detik ( ) Aktual
( ) Resiko
Edema :
() Tidak
( ) Ya,
jika Ya :
( ) Muka
( ) Tangan atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka

Eliminasi dan ( ) Aktual

cairan ( ) Resiko
BAK :2-3 x/hari Gangguan
Jumlah : integritas jaringan
( ) Sedikit b/d
( ) Banyak
(  ) Sedang

Warna :
(  ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Putih

Rasa sakit :
( ) Ya ()
Tidak

Keluhan sakit
pinggang :
( ) Ya ()
Tidak
BAB : 1 x/hari

Diare :
( ) Ya ()
Tidak
( ) Berdarah
( ) Cair
( ) Berlendir

Abdomen :
( ) Datar
( ) Cembung
( ) Cekung ( )
Lembek
( ) Elastik ( )
Asites
() Kembung

Turgor :
( ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk

Mukosa :
( ) Lembab
() Kering

Kulit :
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet – lecet
( ) Luka

Suhu : 37 0 C

Pencernaan :
Lidah kotor :
( ) Ya ( )
Tidak

Nyeri :
( ) Ya
() Ulu hati
( ) Kuadran
kanan
( ) Menyebar
( ) Tidak

Integumen (kulit)
terdapat luka :
( ) Ya ( )
Tidak
Dalam :
( ) Ya ( )
Tidak
DISABILITY 10.30  Observasi tingkat
Tingkat kesadaran : kesadaran
 Observasi pupil
(  ) Komposmentis
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Stupor
( ) Soporokoma
( ) Koma
Pupil
(  ) isokor
( ) unisokor
( ) miosis
( ) midriasis

Reaksi terhadap
 cahaya
Ka :
(  ) Positif
( ) Negatif
Ki :
(  ) Positif
( ) Negatif

GCS : E4 V5 M6

Terjadi :
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/
kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot :

Reflex :
Banbinsky (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)
Brudynsky (+)

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
 Komunitas yang diikuti : tidak ada
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :  Gelisah Insomnia Tegang
Depresi Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : Suami

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / klien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : shalat 5
waktu, rekreasi

B. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak
Ya. Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan -
 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi
Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
2. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak
Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak
Ya, (Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang)

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat bantu jalan, sebutkan …………………………………………………….

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik
Nyeri sedang Berat injeksi

8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : …………..Frekuensi : …………….. Durasi ………

 Nyeri Akut, Lokasi :
Di daerah ulu hati
Frekuensi : terus menerus, makin nyeri bila dibawa banyak bergerak
Durasi : terus menerus, tidak tentu, sakit bila dibawa banyak bergerak
Score Nyeri (0-10) : 4
Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
 Lain–Lain, sebutkan di tekan di dahi atau dipelipis nyeri berkurang

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsentrasi

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah klien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1 1

6-10 kg 2 0

11-10 kg 3 0

>10 kg 4 0

Tidak yakin penurunannya 2 0

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0 0

b. Ya 1 1

Total skor 4

1. Klien dengan diagnosa khusus :

Tidak
Ya , ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain ……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau klien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak
Ya, tanggal & jam …………………….
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : K :-- Na :-- Cl :--
 Analisa Gas Darah :
PH :-- PaCO2 :--
PaO2 :-- HCO3 :--
BE :-- Sat O2 :--
 Hematologi : Hb :-- HT :--
Trombo :-- Leuko :--
 Fungsi hati : Albumin :-- Globulin :--
 Fungsi Ginjal : Ureum :-- Creatinin :--
 Faktor pembekuan : APTT :-- PTT :--
 Foto Thoraks :--
2. EKG :
3. Dan Lain-Lain :
Terapi
Dresing Burnasin
H. ANALISA DATA
Kemungkinan
No. Hari/Tanggal Data Problem
Penyebab
1. Kamis Data subjektif : Nyeri akut Agen cedera
11-10-2018 - Klien mengatakan nyeri di fisik (proses
daerah ulu hati inflamasi)
Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri terasa di daerah ulu hati
S : skala nyeri 4 (sedang) atau 4
–7
T : nyeri terus menerus

Data objektif :
- Klien tampak meringis kesakitan
dan sempat menangis
- Klien tampak kesakitan dan
membungkukkan badannya pada
posisi miring sambil memegang
perutnya
- Skala nyeri 4 (sedang)
- TTV : TD 156/78, Nadi 119
x/mnt, Resp. 36x/mnt, Temp.
37’c,
 2. Kamis Data subjektif : Mual Iritasi
11-10-2018 - Klien sudah sekitar 1 minggu Gastrointest
merasa mual-mual, sejak dua inal
hari ini kadang-kadang muntah
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
-
Data objektif :
- Klien tampak mual-mual saat di
kasih minum oleh ibunya
- Badan teraba hangat
- Mukosa bibir kering
- Tampak mau muntah setelah
minum dua tegukan,

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132 : 469)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
2. Mual b.d iritasi gastro intestinal (00134 : 468)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

J. PERENCANAAN
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda 1. Peningkatan nyeri akan
keperawatan selama 1 x 60 vital meningkatkan tanda-
menit diharapkan klien tidak tanda vital.
mengalami nyeri atau nyeri 2. Kaji tingkat nyeri PQRST 2. Untuk mengetahui
berkurang dengan kriteria seberapa berat nyeri yang
hasil : dialami klien.
1. Memperlihatkan teknik 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Dapat mengurangi rasa
relaksasi secara individual dan distraksi nyeri yang dirasakan
yang efektif untuk klien. Membantu atau
mencapai kenyamanan. mengontrol mengalihkan
2. Mempertahankan tingkat rasa nyeri, memusatkan
nyeri atau berkurang (skala kembali perhatian dan
nyeri) dapat meningkatkan
3. Tidak mengalami gangguan koping.
dalam frekuensi 4. Atur posisi klien 4. Posisi yang nyaman akan
pernafasan, frekuensi senyaman mungkin membantu memberikan
jantung, atau tekanan darah sesuai keinginan klien kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal
5. Ciptakan lingkungan mungkin.
yang tenang 5. Rangsangan yang
berlebihan dari
lingkungan akan
6. Kolaborasi dengan dokter memperberat rasa nyeri.
untuk pemberian
analgesik 6. Obat–obat analgesik
dapat membantu
mengurangi nyeri klien.
2. Setelah dialkukan tindakan Manajement mual
keperawatan 1x24 jam (NIC 1450 hal 196)
diharapkan nafsu makan klien 1) Mengetahui kebiasaan
kebaili baik dengan kriteria 1) kaji pengalaman klien klien mengatasi mual
hasil: terhadap mual
2)Melatih klien mengatasi
Nafsu makan ( NOC 1014 hal 2)ajarkan klien untuk belajar rasa mual nya
319) strategi mengatasi mual
-Ada hasrat atau keinginan sendiri
untuk makan
3) Evaluasi pengalaman 3)Mengetahui kebiasaan
-adanya rangsangan untuk masa lalu individu terhadap klien mengatasi mual
makan mual
4)Menghilangkan bakteri yg
-merasakan energi untuk 4) Lakukan kebersihan mulut ada di rongga mulut
makan untuk meningkatkan
danMenimbulkan rasa
kenyaman
(pengecap)

5)memberi kesempatan
5)Libatkan keluarga
keluarga untuk membantu
klien

6)Kolaborasi pemberian obat 6)dapat meningkatkan nafsu

suplemen
makan

K. CATATAN KEPERAWATAN
Hari/ Jam
No. Implementasi Respon Paraf
Tanggal (wita)
1. Kamis 09.55 1. Mengobservasi 1. TTV : TD 156/78, Nadi 119
11-10-18 tanda-tanda vital x/mnt, Resp. 36x/mnt, Temp.
37’c,
2. Nyeri :
P : klien mengatakan nyeri
jika bergerak
10.00 2. Mengkaji tingkat Q : nyeri seperti diiris-iris
nyeri PQRST
R : nyeri terasa di daerah ulu
hati
S : skala nyeri 4 (sedang) atau
4–7
10.02
T : nyeri terus menerus
3. Mengatur posisi
3.
klien senyaman Posisi klien miring
mungkin sesuai membungkuk
10.04 keinginan klien

4. Menciptakan 4. Lingkungan sekitar klien

lingkungan yang tertutup tirai
10.07 tenang

5. Kolaborasi untuk
5. Therapy yang didapat :
pemberian
-Inj.Antrain 1 Ap
analgetik dan
( Memberikan via IV line )
obat-obatan
lainnya.
2. Kamis 1) Mengkaji 1. klien memang sering
11-10-18 pengalaman klien mengalami gangguan pada
terhadap mual lambung R/ gastritis) dan
sering mual-mual
2)Mengajarkan klien
 untuk belajar strategi 2. Klien mampu mengurangi
mengatasi mual rasa mual nya dengan cara
sendiri memajamkan mata dan
menarik nafas dalam
3)Kolaborasi 3. Therapy yg didapat :
pemberian obat
antiemetik/ obat
Injeksi Esome 1 vial (
lambung memberikan inj.esome
secara IV line )

L. CATATAN PEKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal Jam (wita) Perkembangan Kondisi Klien Paraf
1. Kamis, S:
11 -11- 2018 P : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan
masih sakit bila banyak bergerak
Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri didaerah ulu hati
S : skala nyeri 3 (ringan)
T : nyeri masih terasa terus-menerus

O:
- Klien tampak sudah tenang
- Klien tampak mulai tampak rileks
- Skala nyeri 3 (ringan)
TTV : TD 141/75, Nadi 96 x/mnt, Resp.
24x/mnt, Temp. 36,9’c,
A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. Kamis, S:
11 -11- 2018 - Klien mengatakan mual masih terasa, cuma agak
berkurang
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
-
O:
- Klien tampak memejamkan mata dan menarik
nafas dalam mengurangi rasa mual.
- Klien tampak dapat menghisap minuman dengan
sedotan sebanyak 2 kali dan tdk mual / muntah.
- Mukosa bibir kering
A : Mual

P : Lanjutkan intervensi
 Banjarmasin, Oktober 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(……………………….) (……..……………….)
 Banjarmasin, Oktober 2018

Ners Muda

Supiati

Preseptor Klinik

(……………………….)