ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : RSUD IDAMAN BANJARBARU

Ruang/Kamar : Perinatologi (Cendrawasih)
Tgl. Masuk RS : 03 Juli 2019
Tgl. Pengkajian : 04 Juli 2019
Waktu Pengkajian : 11.00 WITA

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By.Ny. R
Tempat/Jam Lahir : RSIB / pukul 16.26 WITA
Jenis Kelamin : Laki - laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. R
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): 31 tahun
Agama/Suku : Islam/jawa
Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : (√) Indonesia
( ) Daerah
( ) Asing
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Jl. Sapta Marga Rt. 13, Rw. 03
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. S
Tempat/Tgl. Lahir (Umur): - tahun
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : (√ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : (√) Indonesia
( ) Daerah
( ) Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jl. Sapta Marga Rt. 13, Rw. 03
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Alamat : Jl. Sapta Marga Rt. 13, Rw. 03
Hubungan dengan Klien : Orang tua

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( √ ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
( ) Lain-lain
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR+Hipotermi
b. Saat pengkajian : BBLR+Hipotermi

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Sectio caesarea
Pertolongan persalinan : Dokter (tim)
Usia kehamilan : ( ) Post term ( ) Aterm
 (√ ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : 4 (Hidup : 4 Meninggal : 0)
Lama persalinan : Kala I :-
Kala II :-
Kala III :-
Waktu pecah ketuban : Tanggal 03 Juli 2019.
Warna air ketuban : Warna ketuban jernih
Bayi lahir 30 detik : (√ ) Menangis ( ) Tidak menangis
Resusitasi : (√ ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan (√ ) Tidak dilakukan
Alasan : Bayi dalam keadaan lemah dan mengalami asfiksia.

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : (√ ) Dokter
( ) Bidan 2 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-lain
Imunisasi TT : ya
Tablet Fe : Selama kehamilan
Keluhan
Trimester I : Tidak ada keluhan
Trimester II : Tidak ada keluhan
Trimester III : Tidak ada keluhan
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Tidak ada pantangan dengan frekuensi 3x1 hari
Minum : Air putih 2500 cc/hari
Obat-obatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan
Jamu : Tidak mengkonsumsi jamu
Rokok : Tidak ada riwayat merokok
Penyulit kehamilan : Tidak ada penyulit selama hamil

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
√ Lain-lain (Tidak ada riwayat penyakit pada Ibu)
 Riwayat operasi ibu : tidak ada riwayat operasi
Jenis operasi : SC
Kapan/tahun : 3 tahun yang lalu
Dimana : RS
Yang mengoperasi/operator : Dokter
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
√ Lain-lain (tidak ada riwayat penyakit pada ayah)
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM (nenek klien)
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
√ Lain-lain

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik ( √ ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri ( ) Lain-lain
G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL
Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :ibu klien mengatakan
tidak melakukan adat istiadat karena keluarga mengikuti perkembangan jaman modern.

H. NUTRISI
ASI, on demand: ( ) Ya ( ) Tidak
Colostrums : ( √) Ya ( ) Tidak, alasan
PASI : ( √ ) Ya ( ) Tidak

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum (√ ) Sudah x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum (√ ) Sudah x/24 jam
Konsistensi :-
Warna : Kuning

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik ( √ ) Lemah
TTV : R : 48x/mnt HR : 116 x/mnt
0
S : 36,4 C
Aktivitas bayi : (√) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : ( √ ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada
KEPALA
Kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain
Bentuk kepala : ( √ ) Normal ( ) Caput suksedanium
( ) Cephal haematoni ( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : (√) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
MATA
Sclera : ( ) Ikterik ( √ ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis ( √ ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema ( √ ) Tidak edema
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
MULUT
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis
Kebersihan : ( √) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor ( √ ) Tidak kotor
Lain-lain : Tidak ada
LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak ( √ ) Tidak bengkak
 Struma : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
DADA
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Clavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : ( √ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( √ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : Tidak ada
ABDOMEN
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : ( √ ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( ) Tidak terdengan ( √ ) Ada : 15 x/mnt
Perkusi abdomen : ( ) Sonor ( √ ) Pekak
Tali pusat : ( ) Arteri : ......... buah ( ) Vena : ...... buah
( √ ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ........
PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
GENETALIA LAKI - LAKI
Penis : Normal
Lain-lain : Tidak ada
Anus : ( √ ) Ada ( ) Atresia ani
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : ( √ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap
Jumlah jari kaki : ( √ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap
Polidaktili : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1.950 gram
Panjang badan : 43 cm
Lingkar lengan atas : 8 cm
Lingkar dada : 27 cm
Lingkar Kepala : 32,5
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek graps : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek babinski : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : (√) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : ( √ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : ( √ ) Diberi ( ) Tidak diberi
 5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
04 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

A. Darah Rutin
1. hb 15,4 12-18 gr/dl
2. leukosit 14.000 4000 – 10.000 mm3
3. trombosit 37.000 100.000 – 400.000 mm3
4. hematokrit 44,9 36 - 55 %

B. Hitung Jenis/Diffcount
1. Basofil 0 0–1 %
2. Eosinofil 2 1–4 %
3. Staf/batang 2 2–6 %
4. Segmen 55 35 – 80 %
5. Limposit 37 15 – 50 %
6. Monosit 8 2–8 %

K. Terapi Obat Saat ini

D 10 % 5 ml/jam
Inj. Cefotaxime 2 x 100 mg
Inj. Gentamicin 1 x 10 mg

L. Analisa Data
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 04 Juli 2019 / Do: - Berat badan Hipotermia
11.00 WITA Do: ekstrem
- Akral terasa dingin.
- Bayi terkadang bersin.
- Suhu: 36.4 C.
- Keadaan umum lemah.
- BB: 1.950 gram.
- Usia kehamilan ibu: 34
minggu.

Faktor risiko: Risiko

2. - Bayi tampak kurus dan kulit ketidakseim
bangan
tampak mengeriput nutrisi
- Refleks menghisap klien kurang dari
kurang kebutuhan
- BB : 1.950 kg tubuh
- PB : 43 cm
- LK : 32,5 cm
- LD : 27 cm
- LLA : 8 cm
- Pemberian PASI 10 cc /3
jam lewat OGT
- Terpasang infus D 10 % 5
ml/jam
3. 21 Maret 2017 / Faktor Resiko: Risiko
16.00 - Bokong klien berwarna Infeksi
kemerahan.
- Bayi terpasang infus di
tangan sebelah kiri.
- Leukosit : 14.000 g/l

M. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipotermia b.d berat badan ekstrem.
2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
3. Risiko infeksi.

N. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. No DX Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Kep
1. 00006 Hipotermia Setelah dilakukan 1. Letakkan bayi 1. Mengurangi
b.d berat tindakan terlentang diatas kehilangan panas
badan keperawatan, pemancar panas pada suhu
ekstrem diharapkan (infant warmer). lingkungan sehingga
hipotermia klien meletakkan bayi
dapat teratasi, menjadi hangat.
dengan kriteria 2. Rawat bayi 2. Agar suhu tubuh
hasil: didalam bayi menjadi
- Suhu tubuh incubator. hangat.
36,5 sampai
37,5° C.
3. Singkirkan kain 3. Mencegah
- Akral hangat.
yang sudah kehilangan tubuh
- Warna dipakai untuk melalui konduksi.
seluruh tubuh mengeringkan
kemerahan. tubuh, letakkan
bayi diatas tubuh,
letakkan bayi
diatas handuk /
kain yang kering
dan hangat.
4. Observasi suhu 4. Perubahan suhu
bayi tiap 2 jam. tubuh bayi
dapat menentukan
tingkat hipotermia.
5. Ajarkan ibu 5. Menggunakan suhu
teknik KMC. tubuh ibu untuk
menorrmalkan suhu
tubuh bayi.
6. Kolaborasi 6. Untuk menambah
dengan team nutrisi pada bayi
medis untuk dan mencegah
pemberian Infus dehidrasi.
Glukosa 10% bila
ASI tidak
mungkin
diberikan.
2. 00002 Risiko Setelah diberikan 1. kaji kebutuhan 1. agar mengetahui
ketidakseim tindakan nutrisi bayi. nutrisi apa yang baik
bangan keperawatan diberikan untuk bayi
selama, misalnya seperti ASI
nutrisi
diharapkan risiko 2. observasi intake 2. untuk mengetahui
kurang dari ketidakseimbanga output. berapa nutrisi yang
kebutuhan n nutrisi kurang masuk ketubuh bayi
tubuh. dari kebutuhan dan yang dikeluarkan
tubuh teratasi bayi.
 dengan kriteria 3. observasi refleks 3. Mengetahui
hasil: menghisap dan sejauhmana reflex
 Reflek hisap menelan. menghisap si bayi
dan menelan 4. beri ASI sesuai 4. supaya bayi tidak
baik program kelaparan.
 Muntah (-) 5. monitor tanda- 5. mengetahui tanda
 Kembung (-) tanda intoleransi apa saja yang
 BAB lancar terhdap nutrisi membuat bayi sulit
 BB meningkat parenteral. untuk diberikan
15 gr/hari nutrisi
 Turgor elastis 6. kaji kesiapan ibu 6. kesiapan ibu
menyusui menyusui diperlukan
agar ASI yang
diberikan kepada
bayi optimal
7. timbang BB 7. mengetahui apakah
setiap hari. ada perubahan berat
badan.

3. 00004 Risiko Setelah dilakukan 1. Cuci tangan 1. Mengurangi media

infeksi. tindakan sebelum/sesudah pertumbuhan
keperawatan, memegang bayi mikroorganisme
2. Mengetahui keadaan
diharapkan risiko
umum klien
infeksi tidak 2. Observasi TTV 3. Kolostum dan ASI
terjadi dengan mengandung igA
kriteria hasil: 3. Berikan ASI dalam jumlah tinggi
- tidak terjadi eksklusif yang memberi
tanda-tanda imunisasi pasif.
inflamasi 4. Observasi daerah 4. Mencegah terjadinya
tangan yang luka infeksi.
didaerah
dan bokong yang
penusukan berwarna
jarum infus. kemerahan.
- Jumlah 5. Kolaborasi 5. .Agar luka cepat
leukosit dalam pemberian salap. kering dan
batas normal. kemerahan pada
bokong berkurang

O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Jam
No. Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 04 Juli 00006 1. Rawat bayi didalam 1. Keadaan bayi
inkubator. lemah.
2019 2. Singkirkan kain yang 2. Keadaaan bayi
,13.30 sudah dipakai untuk dingin dibagian
WITA mengeringkan tubuh, akral.
letakkan bayi diatas tubuh, 3. Ibu masih ragu
letakkan bayi diatas dan hati-hati
handuk / kain yang kering dalam
dan hangat. menggendong
3. Mengajarkan ibu teknik bayi.
KMC. 4. Suhu: 36,4C.
4. Observasi suhu bayi tiap 2
jam.
2. 00004 1. Mengkaji kebutuhan 1. Kebutuhan nutrisi
13.45 nutrisi bayi. diberikan PASI
WITA 2. Mengobservasi reflex lewat OGT
menghisap bayi. 2. Refleks
3. memonitor TTV. menghisap bayi
4. mengkaji kesiapan ibu kurang.
menyusui. 3. N:116x/mnt, S:
5. menimbang BB setiap hari 36.4C, R:
48x/mnt
4. ASI ibu sudah
 siap namun bayi
belum dibolehkan
menyusui dengan
ibu.
5. BB: 1.950 gram
3. 04 00002 1. Mencuci tangan 1. Bayi terbebas dari
sebelum/sesudah mikroorganisme.
Maret memegang bayi. 2. N:120x/mnt, S:
2017, 2. Mengobservasi TTV. 36.4 C, R:
17.00 3. Memberikan ASI eksklusif. 38x/mnt.
4. Observasi daerah tangan 3. Bayi minum PASI
WITA yang luka. melalui OGT
5. Kolaborasi pemberian sebanyak 10 cc/3
salap. jam.
4.

P. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

05 Juli 2019
No. Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 14.15 00006 - Akral masih Masalah Intervensi
teraba dingin belum dilanjutkan
: 36.4º C teratasi

2. 14.20 00004 - Bayi sering Masalah Intervensi

menangis belum dilanjutkan
BB masih teratasi
1.950 gram,
bayi masih
belum
diperbolehkan
menyusu
dengan
ibunya.
3. 14.25 00002 - Bokong Masalah Intervensi
terlihat merah belum dilanjutkan
teratasi

06 Juli 2019
Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam
No. Daignosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 16.30 00006 - Akral teraba Masalah Intervensi
hangat: teratasi dihentikan
36.9º C
2. 16.45 00004 - Bayi sering Masalah Intervensi
menangis belum dilanjutkan
BB masih teratasi
1.950 gram,
bayi masih
belum
diperbolehkan
menyusu
dengan
ibunya.
3. 16.60 00002 - Terlihat Masalah Intervensi
merah di belum dilanjutkan
bokong teratasi
 Banjarbaru, Juli 2019
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Mariani, Ns., M.Kep ) ( Nurul Afida, A.Md.Kep )