ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

F DENGAN
GUILLAIN BARRE SYNDROME DI RUANG ICU
RSUD. Dr. H. MOCH ANSARI SALEH

OLEH :

Makiah, S.Kep
1814901210161

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN DAN PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR
DI RUANG ICU/ICCU PADA An. F.
DENGAN GUILLAIN BARRE SYNDROME

Nama Klien : An. F No Register : 43.36.xx

Usia : 8 Tahun Tanggal Masuk : 17 September 2019

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik: Guillain Barre

Syndrome

Riwayat Kesehatan :

Jam masuk : 22:30 Wita

Keluhan Utama:

Keadaan Umum :

- Keadaan Klien: Compos Mentis

- ETT No 5,5/18cm, NGT (+)
- Ventilasi Mekanik

Setting Monitoring
VC-SIMV SpO2 : 98%
FiO2 : 35% RR: 26 x/m
PEEP : 4 Auskultasi :
Mvinsp : 3,4 Ronchi (+) Whezzing (-)
Tidal Volume : 185 EKG : ST
IPL : 5

Riwayat penyakit sekarang :

Ayah klien mengatakan pada tanggal 17 september 2019 klien ingin berangkat
sekolah tiba-tiba klien merasa lemah disebagian tubuhnya kemudian keluarga
langsung membawa ke IGD Ansari Saleh Banjarmasin kemudian setelah di IGD
klien merasa sesak dan mengalami penurunan kesadaran. Klien langsung
mendapatkan penanganan di IGD Ansari Saleh Banjarmasin kemudian dirawat di
ICU pada tanggal 17 September 2019 Jam 23.00 Wita hinggs hari ini.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : An. F
KLIEN ICU No. RM : 43.36.xx

Tgl.Lahir : 18 Februari 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl : 17 Oktober 2019 Jam : 12.30 wita

Sumber data : Klien √Keluarga

Rujukan : √ Tidak Ya

Puskesmas : Dokter

Diagnosis rujukan :

Pendidikan Klien : √ SD SMP SMA/SMK D3S1

Pekerjaan Klien : Pelajar

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: √Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
a. RR :26x/m
b. Penggunaan otot bantu napas: Tidak √Ya
c. Terpasang ETT : Tidak √Ya
d. Terpasang Ventilator : Tidak √Ya
e. Mode : VC. Simv, Respirasi rate 26, Tidal Volume 185, PEEP 4,
Fi 02 35%, M.V 3,4, IPL 5.
f. Irama : Tidak Teratur √ Teratur
g. Kedalaman : Tidak Teratur √ Teratur
h. Sputum : √ Putih Kuning  Hijau
i. Konsistensi : √ Tidak Kental  Kental
j. Suara napas : √ RonchiWheezingVesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 150x/m
  Tekanan darah : 166/117 MmHg
 Pulsasi : √Kuat  Lemah
 Akral : Hangat √Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan √ Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur √ Teratur
 Nyeri dada : √Tidak Ya
c. Perdarahan : √Tidak Ya

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran: √Composmentis Apatis
SomnolentSoporSoporocoma Koma
b. GCS :
Eye :4
Motorik : D
Verbal :Tc
Ket :
Eye : 1 = tidak ada respon Verbal : 1 = tidak ada respon
2 = terhadap nyeri 2 = tidak dapat dimengerti
3 = terhadap perintah 3=kata-kata yang tidak teratur
4 = spontan 4 = bingung
5 = terorientasi
Motorik : 1 = tidak ada respon
2 = ekstensi abnormal
3 = fleksi abnormal
4 = penarikan karen nyeri
5 = melokalisasi nyeri
6 = mematuhi perintah

 Kekuatan otot :
1111 1111
1111 1111

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
 1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : √Tidak  Ya, Lingkar perut : 55 cm
b. Peristaltic :  Tidak √ Ya, Lama : 17x/mnt
c. Defekasi :  Tidak Normal √Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening√ Kuning  Merah  Kecoklatan
b. Distensi : √Tidak  Ya
c. Penggunaan catheter urine :  Tidak √ Ya
d. Jumlah urine : 15cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil :√ Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :

7 Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi NassalPetheciaEchimosis
 Lainnya

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit :  Tidak Elastis √ Elastis
b. Terdapat luka : √Tidak Ya

………………………………………

c. Fraktur : √ Tidak Ya, lokasi fraktur :

d. Kesulitan bergerak : Tidak √Ya
 e. Skala otot : 1 ( kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan
sendi)
f. Skoring tekanan kulit : Braden Skin :………
g. Penggunaan alat bantu : √Tidak  Ya, nama alat :

Skala aktivitas klien 5.

Berikut nilai skala aktivitas:
1: Mandiri
2: Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3: Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingansederhana
4: Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5: Tergantung secara total

9 Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD : √Tidak Ya
 Drain kepala : √ Tidak Ya
 IV Line :  Tidak √Ya
 NGT : Tidak √Ya
 DLL : DC √ Ya, Syringe pump √ Ya

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Keluarga klien sering berkumpul dengan
orang sekitar rumah
 Koping : √ Menerima  Menolak Kehilangan  Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi  Apatis
 HDR :  Emosional √Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : √ Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak
√Ya, orang
terdekat, orang tua
b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / klien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual saat jam
besuk klien, keluarga klien sebagian datang dengan mendoakan kesembuhan
klien melalui ucapan dan memberikan do’a dengan cara membacakan
surah/ayat-ayat Al-Qur’an. Juga ayah klien selalu memberi semangat agar
tidak menyerah.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
 a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√Tidak
Ya, Jika Ya :  PendengaranPenglihatan  Kognitif Fisik
Budaya  Emosi  Bahasa
Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
√Diagnosa dan manajemen penyakit
√Obat – obatan / Terapi
√Diet dan nutrisi :
√Tindakan keperawatan :
Rehabilitasi
Manajemen nyeri :
Lain-lain,sebutkan :

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak √Ya, :

√ Keluarga√Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak :
√ Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus terpasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :
Mandiri
√Perlu bantuan, sebutkan : Karena klien mengalami kelemahan pada seluruh
tubuh sehingga kebutuhan klien sepenuhnya di bantu oleh perawat.
Alat Bantu jalan, sebutkan :Tidak

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah klien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1- 5 kg

6- 10 kg

11- 15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak : Klien mengatakan nafsu makannya masih baik

dan makan sesua waktu dan porsi yang telah diatur oleh ahli
gizi

b. Ya

Total skor

2. Klien dengan diagnosa khusus :

√Tidak
 Ya,DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain :

Bila skor ≥ 2 dan atau klien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :Tidak √Ya

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

H. ANALISA DATA
N
HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
O
 1. Kamis, 17 Data Subjektif : - Hambatan
Oktober Data Objektif : ventilasi
2019 spontan
- Keadaan Klien: Compos Mentis
- ETT No 5,5/18cm, NGT (+)
- Ventilasi Mekanik
Setting Monitoring
VC-SIMV SpO2 : 98%
FiO2 : 35% RR: 26 x/m
PEEP : 4 Auskultasi :
Mvinsp: 3,4 Ronchi (+)
Tidal vlume : Whezzing (-)
185 EKG : ST
IPL : 5

2. Kamis, 17 Faktor Resiko: Resiko Sindrom -

Oktober Paralisis disuse
2019

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Hambatan ventilasi spontan ( Kode diagnosis : 00033, Halaman, 232 )
Domain 4.Aktivitas/istirahat, Kelas 4. Respons kardiovaskular/pulmonal
2. Risiko sindrom disuse ( Kode diagnosis : 00040, Halaman 215 )
Domain 4.Aktivitas/istirahat, Kelas 2. Aktivitas/olahraga

J. PERENCANAAN
TANGGAL: 17 Oktober 2019 JAM :12.30 WITA
Data Objektif : Faktor Resiko :
- Paralisis
- Keadaan Klien: Compos Mentis
- ETT No 5,5/18cm, NGT (+)
- Ventilasi Mekanik
Setting Monitoring
VC-SIMV SpO2 : 98%
FiO2 : 35% RR: 26 x/m
PEEP : 4 Auskultasi :
Mvinsp: 3,4 Ronchi (+)
Tidal volume: Whezzing (-)
185 EKG : ST
IPL : 10
Diagnosa Keperawatan NANDA- I : Diagnosa Keperawatan NANDA- 2:
Hambatan ventilasi spontan Resiko Sindrom disuse

Target Waktu: 1 x 14 hari Target Waktu: 1x 24 jam

NOC : NOC :
Status pernafasan : Ventilasi Konsekuensi Imobilitas : Fisiologi
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa
 Definisi tujuan : Definisi tujuan :
- Keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru Keparahan gangguan fungsi fisiologis akibat adanya
- Pertukaran eveolar dan perfusi jaringan secara gangguan mobilitas fisik
efektif yang didukung oleh ventilasi secara
mekanik

Indikator NOC Skor saat ini Target skor Indikator NOC (kode) Skor Target
saat ini skor
Frekuensi pernafasan ( 040301 )Deviasi berat dari Tidak ada deviasi dari Konstipasi 3 (Sedang) 5 (tidak
kisaran normal (1) kisaran normal (5) terganggu)
Irama pernafasan Deviasi yangTidak ada deviasi dariInfeksi saluran kemih 3 (sedang) 5 (tidak
cukup Cukup beratkisaran normal ( 5 ) terganggu)
dari kisaran normal
(2)
Kedalaman pernafasan Deviasi yangTidak ada deviasi dariDemam 2 (Besar) 5 (tidak
cukup Cukup beratkisaran normal ( 5) terganggu)
dari kisaran normal
(2)
Volume tidal Deviasi yangTidak ada deviasi dariKekuatan otot 2 (Besar) 5 (tidak
cukup Cukup beratkisaran normal (5) terganggu)
dari kisaran normal
( 2 )Deviasi yang
cukup Cukup berat
dari kisaran normal
Kedalaman inspirasi Deviasi yangTidak ada deviasi dariPergerakan sendi 2 (Besar) 5 (tidak
cukup Cukup beratkisaran normal ( 5 ) terganggu)
dari kisaran normal
( 2 )Deviasi yang
cukup Cukup berat
dari kisaran normal
FiO2 (Fraksi inspirasi oksigen)Deviasi yangTidak ada Deviasi dari
memenuhi kebutuhan oksigen. cukup besar darikisaran normal (5)
kisaran normal (2)
Saturasi Oksigen Deviasi yangTidak ada Deviasi dari
cukup besar darikisaran normal (5)
kisaran normal (2)
Sekresi pernapasan Deviasi yangTidak ada Deviasi dari
cukup besar darikisaran normal (5)
kisaran normal (2)
Rencana intervensi NIC

NIC KODE NIC KODE

Pencegahan Aspirasi 3200 Terapi Latihan: Pergerakan Sendi 0224

Manajemen Ventilator Mekanik: invasif 3300 Pengaturan Posisi 0840

K. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Hambatan ventilasi spontan (00033)
Tanggal 17 Oktober 2019
TANGGAL / NIC ( kode) AKTIVITAS
JAM
19/10/2019 Pencegahan Aspirasi (3200) 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
12.45 Wita 2. Monitor status pernafasan
(15 menit ) 3. Periksa residu pada selang atau gastronomi sebelum
pemberian makan
4. Jaga peralatan suction tetap tersedia
13.00 WITA manajemen ventilasi mekanik 1. monitor kondisi yang mengindikasikan perlunya
15 menit invasif (3300) dukungan ventilasi ( kelelahan otot pernafasan,
disfungsi neurologi akibat trauma sekunder,
anestesia, overdosis obat, asidosis respirasi
resfiratorik)
2. monitor apakah terdapat gagal napas
3. Pastikan bahwa alarm ventilator menyala
4. monitor setting ventilator, termasuk suhu dan
kelembaban dari udara yang dihirup secara rutin
5. cek secara teratur semua sambungan ventilator
6. monitor gejal-gejala yang mengindikasikan
peningkatan kerja pernafasan ( misalnya
peningkatan denyut nadi, frekuensi pernafasan,
peningkatan tekanan darah, diaphoresis, perubahan
status mental)
7. monitor aktivitas yang meningkatkan konsumsi
kolaborasi secara rutin dengan dokter dan terapis
peenapasan dalam rangka koordinasi perawatan
8. dokumentasikan semua perubahan yang dilakukan
pada setting ventilator, dengan informasi mengenai
rasionalisasi perubahan
 2. Resiko sindrom disuse (00040)
Tanggal 17 Oktober 2019
TANGGAL / NIC ( kode) AKTIVITAS
JAM
16.30 Wita Terapi latihan : pergerakan sendi 1. Lindungi klien dari trauma selama latihan
( 0224) 2. Bantu klien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
(15 menit) untuk pergerakan sendi pasif
3. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan, sesuai indikasi
4. Instruksikan keluarga cara melakukan latihan ROM
pasif
5. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah program
latihan
16.45 Wita Pengaturan posisi ( 0840 ) 1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
( 15 Menit) perubahan posisi
2. Posisikan klien sesuai dengan kesejajaran tubuh
yang tepat
3. Posisikan klien untuk memfasilitasi ventilasi ( “good
lung down”)
4. Sokong leher klien dengan tepat
5. Minimalisir gesekan dan cedera ketika
memposisikan dan membalikan tubuh klien

L. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal 17 Oktober 2019 Jam 17.05 Wita
Diagnosa Keperawatan NANDA-1
Hambatan Ventilasi Spontan (00033)
Data Subjektif : -
Data Objektif :
- Keadaan Klien: Compos Mentis
- ETT No 5,5/18cm, NGT (+)
- Ventilasi Mekanik
Setting Monitoring
VC-SIMV SpO2 : 98%
FiO2 : 36% RR: 20 x/m
PEEP : 4 Auskultasi :
Mvinsp: 3,42 Ronchi (+)
Tidal volume: Whezzing (-)
195 EKG : ST
IPL : 4
Indikator NOC (kode) Skor
Frekuensi pernafasan ( 040301) Deviasi sedang dari kisaran normal ( 3)
Irama pernafasan ( 040302) Deviasi sedang dari kisaran normal (3)
Kedalaman inspirasi ( 040303) Deviasi sedang dari kisaran normal (3)
Volume Tidal ( 040324) Deviasi sedang dari kisaran normal (3)
Kedalaman inspirasi Deviasi sedang dari kisaran normal ( 3)
FiO2 (Fraksi inspirasi oksigen) memenuhi Deviasi sedang dari kisaran normal (3)
kebutuhan oksigen.
Saturasi Oksigen Deviasi sedang dari kisaran normal (3)
Sekresi pernapasan Deviasi sedang dari kisaran normal (3)
Analisa:
S: -
O:
- Keadaan Klien: Compos Mentis
- ETT No 5,5/18cm, NGT (+)
- Ventilasi Mekanik
Setting Monitoring
VC-SIMV SpO2 : 98%
FiO2 : 36% RR: 20 x/m
PEEP : 4 Auskultasi :
Mvinsp: 3,42 Ronchi (+)
Tidal volume: Whezzing (-)
195 EKG : ST
IPL : 4

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Plan :
Pencegahan aspirasi (3200)
Manajemen ventilasi mekanik invasive (3300)

Diagnosa Keperawatan NANDA-2

Risiko Sindrom disuse (00040)
Faktor Resiko
- Paralisis

Indikator NOC (kode) Skor

Konstipasi Banyak terganggu (2)
Infeksi saluran kemih Banyak terganggu (2)
Demam Banyak terganggu (2)
Kekuatan otot Banyak terganggu (2)
Pergerakan sendi Banyak terganggu (2)
Analisa:
S: -
O:
- Kekuatan otot :
1111 1111
1111 1111

Skala aktivitas 5 bergantung secara total

A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjukan Intervensi
Plan :
Terapi latihan : pergerakan sendi 0224
Pengaturan posisi 0840

Banjarmasin, Oktober 2019

 Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Hanura Aprilia, Ns., M.Kep) ( Abdul Sahid, S.Kep.Ners )