ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN
SUSP. MULTIPLE SKLEROSIS DI RUANG ICU
RSUD. Dr. H. MOCH ANSARI SALEH

OLEH :

Ahmad Syamsul Huda, S.Kep

Alfianor Rasyid, S.Kep

Armawati, S.Kep

M. Ihwan Ferdani, S.Kep

Makiah, S.Kep

Nurpika, S.Kep

Siti Rahmah, S.Kep

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
Pengkajian Asuhan Keperawatan

Nama Klien : An. A No Register : 39.29.xx

Usia : 16 Tahun Tanggal Masuk : 18 September 2019
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik: Susp. Multiple Sklerosis

Riwayat Kesehatan :
-
Jam masuk : 22:30 Wita

Keluhan Utama:
-
Keadaan Umum :
- Keadaan Klien: Kesadaran klien apatis dengan kekakuan di bagian ekstremitas atas dan
bawah.
Riwayat penyakit sekarang :

Ibu klien mengatakan klien sudah cukup lama mengalami kekakuan dan sudah
diperiksa oleh beberapa dokter syaraf di Palangkaraya. Namun masih tidak ada
diagnosa pasti akan penyakitnya. Sehingga keluarga klien memutuskan membawa ke
Banjarmasin untuk dilakukan pemeriksaan MRI. Pada saat klien sedang mengantri
dipoli untuk pemeriksaan MRI, tekanan darah klien mengalami penurunan sehingga
disarankan untuk segera rawat inap. Klien akhirnya dirawat di ruang berlian selama
2 hari sebelum akhirnya keadaannya semakin menurun. Hingga akhirnya
dipindahkan keruang ICU pada tanggal 18 Oktober 2019 pukul 22.30 Wita.
Pemeriksaan Fisik

 Sistem Pernapasan
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa sputum berwarna putih dengan konsistensi
tidak kental, RR 20x/menit, irama nafas teratur, suara napas ronchi.

 Sistem Kardiovaskuler
Nadi : 64x/m
Tekanan darah : 155/117 MmHg
CRT : 3 detik
Pulsasi : Lemah
Akral : Dingin
Warna kulit : Pucat
 Sistem saraf pusat
Kesadaran pasien apatis, GCS : E4 M5 V2, skala kekuatan otot 4 (Pergerakan aktif
melawan gravitasi dan sedikit tahanan).

 Sistem muskuloskeletas dan integumen

Turgor kulit elastis, tidak terdapat luka, paseien mengalami kesulitan bergerak, skala
aktivitas 5 (Tergantung secara total).
 NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. Sabtu, 19 DS : - Penurunan curah jantung Perubahan Afterload

Oktober 2019
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba cepat dan lemah
- TTV : TD:155/117mmHg, RR: 26x/m, N: 64 x/m,
S:36,0OC
- CRT 3 detik

2. Sabtu, 19 Faktor Resiko: Resiko Sindrom disuse -

Oktober 2019 Paralisis
 Perencanaan Keperawatan
DS : -

DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba cepat dan lemah
- TTV : TD:155/117mmHg, RR: 20x/m, N: 64 x/m, S:36,6OC
- CRT 3 detik
Diagnosa Keperawatan NANDA- I :
Penurunan curah jantung
Target Waktu: 1 x 8 jam

NOC :
Keefektifan pompa jantung (0400)
Definisi tujuan :
Keecukupan volume darah yang dipompakan dari ventrikel kiri untuk mendukung tekanan perfusi sistemik
Indikator NOC SkorSaat ini Target Skor

Tekanan darah sistol Deviasi sedang dari kisaran normal (3) Tidak ada deviasi dari kisaran normal (5)
Tekanan darah diastol Deviasi sedang dari kisaran normal (3) Tidak ada deviasi dari kisaran normal ( 5 )
Rencana Intervensi

NIC Kode

Perawatan Jantung 4044

 Perencanaan Keperawatan
Faktor Resiko :
- Paralisis

Diagnosa Keperawatan NANDA- 2:

Resiko Sindrom disuse
Target Waktu: 1x 24 jam

NOC :
Konsekuensi Imobilitas : Fisiologi
Definisi tujuan :
Keparahan gangguan fungsi fisiologis akibat adanya gangguan mobilitas fisik
Indikator NOC Skor saat ini Target skor

Konstipasi 3 (Sedang) 5 (tidak terganggu)

Infeksi saluran kemih 3 (sedang) 5 (tidak terganggu)
Demam 2 (Besar) 5 (tidak terganggu)
Kekuatan otot 2 (Besar) 5 (tidak terganggu)
Pergerakan sendi 2 (Besar) 5 (tidak terganggu)
Rencana Intervensi

NIC Kode

Terapi Latihan: Pergerakan Sendi 0224

Pengaturan Posisi 0840
 Implementasi
1. Penurunan curah jantung (00240)

TANGGAL / NIC ( kode) AKTIVITAS

JAM
19/10/2019 Perawatan Jantung (4044) 1. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer
12.20 Wita (nadi, edema pengisian kapiler, warna, dan ssuhu
(15 menit ) ekstremitas)
2. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
3. Evaluasi perubahan tekanan darah
 2. Resiko sindrom disuse (00040)

NIC ( kode) AKTIVITAS

TANGGAL / JAM
12.35 Wita Terapi latihan : pergerakan sendi 1. Lindungi klien dari trauma selama latihan
( 0224) 2. Bantu klien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan
(15 menit) sendi pasif
3. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan, sesuai indikasi
4. Instruksikan keluarga cara melakukan latihan ROM pasif
5. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program latihan

12.45 Wita Pengaturan posisi ( 0840 ) 1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah perubahan posisi
( 15 Menit) 2. Posisikan klien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat
3. Posisikan klien untuk memfasilitasi ventilasi ( “good lung down”)
4. Sokong leher klien dengan tepat
5. Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan membalikan
tubuh klien
Evaluasi
Diagnosa Keperawatan NANDA-1
Penurunan Curah Jantung (00240)
DS : -

DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba cepat dan lemah
- TTV : TD:155/117mmHg, RR: 20x/m, N: 64 x/m, S:36,6OC
- CRT 3 detik
Indikator NOC (kode) Skor
Tekanan darah sistol (040001) Deviasi sedang dari kisaran normal ( 3)
Tekanan darah diastol (040019) Deviasi sedang dari kisaran normal (3)
Analisa:
S: -
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba cepat dan lemah
- TTV : TD:103/73mmHg, RR: 18x/m, N: 58 x/m, S:36,0OC
- CRT 3 detik
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Plan :
Pencegahan aspirasi (3200)
Diagnosa Keperawatan NANDA-2
Risiko Sindrom disuse (00040)

Faktor Resiko
- Paralisis
Indikator NOC (kode) Skor
Konstipasi Banyak terganggu (2)
Infeksi saluran kemih Banyak terganggu (2)
Demam Banyak terganggu (2)
Kekuatan otot Banyak terganggu (2)
Pergerakan sendi Banyak terganggu (2)
Analisa:
S: -
O:
- Kekuatan otot :
4444 4444

4444 4444

Skala aktivitas 5 bergantung secara total

A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjukan Intervensi

Plan :
Terapi latihan : pergerakan sendi 0224
Pengaturan posisi 0840
 Effects of expiratory muscle strength training on maximal respiratory pressure and swallow-related
quality of life in individuals with multiple sclerosis
ANALISIS PICOT
P Klien/Population

Sampel berjumlah 42 orang (11 laki-laki and 31 perempuan)

Problem

Multiple sclerosis (MS) dikaitkan dengan gangguan fungsi pernapasan dan menelan, kelelahan, dan penurunan fungsi
sensorik dan motorik. Masalah pernapasan dan menelan dapat meningkat seiring perkembangan penyakit. Meskipun
kerusakan otot pernapasan yang dapat dikenali secara historis telah dikaitkan dengan tahap selanjutnya dari MS, orang
dengan MS ringan juga menunjukkan defisit pernapasan bahkan tanpa adanya gejala pernapasan yang jelas. Kekuatan otot
pernapasan yang berkurang secara abnormal dapat memengaruhi produksi batuk dan meningkatkan risiko gagal napas,
yang merupakan penyebab utama kecacatan atau kematian. Sedangkan disfungsi menelan atau disfagia mungkin tidak
dapat dikenali selama MS tahap awal atau pertengahan, meskipun banyak individu yang benar-benar terpengaruh. Disfagia
pada gilirannya dapat menyebabkan kekurangan gizi, dehidrasi, dan infeksi paru-paru, dan berpotensi berkontribusi
kematian yang lebih besar.
I Intervensi

Dibagi menjadi 2 kelompok intervensi yaitu Kelompok EMST dan Kelompok palsu.

Kelompok EMST. Kelompok EMST menggunakan EMST 150 (Aspire LLC; Atlanta, GA) yang terdiri dari tabung pernafasan dengan katup AMBU PEEP yang
dimodifikasi. Ini adalah perangkat genggam dengan katup satu arah yang ditempelkan ke pegas logam yang dapat disesuaikan dengan ambang tekanan
(jumlah tekanan udara yang diperlukan untuk membuka katup oneway) dari sekitar 20 hingga 150 cmH2O.
Kelompok EMST diinstruksikan untuk menggunakan perangkat di rumah sesuai dengan protokol pelatihan lima minggu. EMST mengharuskan peserta untuk
meniup secara paksa ke dalam perangkat dengan tekanan yang cukup untuk membuka katup satu arah. Setiap ‘‘ tiupan ’adalah satu pengulangan. Para
peserta diinstruksikan untuk menyelesaikan lima set lima pengulangan (total 25 kali dan sekitar 20 menit per hari), setiap lima hari per minggu, selama lima
minggu.
Kelompok palsu. Mereka yang ditugaskan ke kelompok pura-pura menjalani protokol pelatihan yang identik menggunakan EMST 150 yang tidak mengandung
tekanan internal ambang batas pegas. Modifikasi ini memungkinkan oneway katup untuk membuka pada tekanan udara 2 5 cmH2O,
menurunkan beban ambang tekanan ke diabaikan level (tekanan yang digunakan dalam pembicaraan tenang).

C Comparasi

Pada penelitian yang berjudul “Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations” menunjukkan bahwa
pelatihan otot pernapasan meningkatkan tekanan inspirasi dan ekspirasi maksimal, latihan pernapasan terkontrol dan meningkatkan daya tahan otot
pernapasan pada pasien MS. Penggunaan perangkat pelatihan resistensi ventilasi dapat membantu dan meningkatkan kekuatan otot pernapasan.
Out Come

Hasil menunjukkan bahwa penguatan otot ekspirasi dapat terjadi dengan pengulangan latihan pernapasan terfokus
tanpa adanya resistensi yang tinggi. Sebaliknya, hasil dari domain PAS dan SWAL-QOL menunjukkan bahwa
resistensi yang tinggi dari EMST diperlukan untuk meningkatkan keamanan fungsional (pengurangan penetrasi /
aspirasi) dan koordinasi menelan, khususnya fungsi faring dan manajemen air liur.

Time

Penelitian ini dilaksanakan selama 5 minggu