ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN DIAGNOSA
MEDIS G2P1A0 41 MINGGU DI RUANG VK BERSALIN
RSUD DR. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh:
Alfianor Rasyid, S.kep
Anis Sunarti, S.kep
Armawati, S.kep
Lukman Arizal Almuttaqin, S.kep
Magfirah, S.kep
Astri Rizky Aprilia, S.kep

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS B
BANJARMASIN, 2019
Tanggal masuk : 01 Agustus 2019 Jam masuk : 13.30 WITA
Ruang/kelas : VK Bersalin Kamar No :
Tanggal pengkajian : 01 Agustus 2019 Jam: 15.30 WITA

IDENTITAS
• Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn R
• Umur : 25 tahun Umur : 35 tahun
• Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
• Agama : Islam Agama : Islam
• Pendidikan : SD Pendidikan : SD
• Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Sungai Jingah Alamat :
Sungai Jingah
• Status perkawinan: Menikah Lama perkawinan :
8 tahun
Keluhan Utama :
• Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat perut

terasa mehuat-huat, nyeri terasa seperti

diremas-remas pada bagian perut sampai
kepinggang dengan skala nyeri 8 (berat),
nyeri yang dirasakan terus-menerus
 LAPORAN PERSALINAN
• Pemeriksaan Awal
• Tanggal datang : 01 Agustus 2019 Jam: 14.30
WITA
• Tanda-tanda vital: TD: 100/80 mmHg Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36,5o CRR: 20 x/menit
• Pemeriksaan palpasi abdomen :
• Leopold I : Bokong
• Leopold II : Kanan : punggung
• Leopold III : Penurunan kepala : sudah
• Leopold IV : Kepala
• Kontraksi uterus: Frekuensi : 4 x 10’ Kekuatan : kuat Lamanya:
15”
• DJJ : Frekuensi : 142 x/menit
• Status janin: Hidup
• Vagina touch : pembukaan 5 cm , blood slym (+), kulit
ketuban (+)
 Analisa Data

KALA I
Tanggal/jam Data Etiologi Problem
01 Agustus 2019 DS : kontraksi otot-otot Nyeri persalinan
jam 15.30 Wita  Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat uterus & pembukaan (00256)
perut mehuat-huat nyeri terasa seperti servik
diremas-remas dengan skala nyeri 8
(berat) nyeri yang dirasakan terus-
menerus

DO :
 Pasien tampak meringis
 Kontraksi : frekuensi 4x10” lamanya 15”
kekuatan kuat
 Pembukaan servik 5 cm
Kala II
Tanggal/jam Data Etiologi Problem
01 Agustus 2019 Jam 18.30 DS : Ekspulsi fetal Nyeri persalinan
Wita  Pasien mengatakan nyeri dirasakan (00132)
pada perut yang menjalar ke
pinggang sampai kemaluannya nyeri
dirasakan
seperti diremas-remas dengan skala
nyeri 9 (berat) nyeri dirasakan pada
saat kontraksi dan mengedan

DO :
 Ibu tampak ingin meneran
 Terlihat meningkatnya tekanan pada
rectum
 Perinium terlihat menonjol
 Terlihat vulva membuka
 Terlihat kepala bayi dibagian vulva
membuka sekitar 4-5 cm
 Terlihat pengeluaran lendir bercampur
darah dari vagina
 Bayi terlihat keluar dari vagina yang
dimulai dari kepala, punggung, badan,
bokong dan kaki
Kala III
Tanggal/jam Data Etiologi Problem

01 Agustus 2019 Jam 19.45 DS: Peningkatan Keletihan

Wita  Pasien mengatakan lelah setelah kelelahan fisik (00093)
mengedan dan melahirkan (proses persalinan)
 Pasien mengatakan tenaganya habis
digunakan untuk mengedan
DO:
 Pasien terlihat lelah
 pasien mengikuti instruksi bidan cara
mengedan yang benar
 pasien tampak menghela nafas 3-4 kali
setelah proses persalinan
 pasien tampak berkeringat setelah
melahirkan
 TTV:
N: 105 x/m
R: 25x/m
Kala IV
Tanggal/jam Data Etiologi Problem

01 Agustus 2019 Jam 20.30 DS : Agen cidera fisik Nyeri Akut

Wita  Pasien mengatakan merasakan (luka perenium) (00132)
nyeri pada area jahitan luka
disekitar kemaluan nyeri
dirasakan seperti disayat-sayat
dengan skala nyeri 6 (sedang)
nyeri terasa hilang timbul

DO :
 Tampak jahitan luka perenium
 Jahitan pada perinium sebanyak 7
jahitan
 pasien tampak sesekali meringis
kesakitan.
 Prosedur invasif : episiotomi
 Prioritas Diagnosa Keperawatan

• KALA I
Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi otot-otot uterus &
pembukaan servik (00256)

• KALA II
Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal (00132)

• KALA III
Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik (proses
persalinan) (00093)

• KALA IV
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka perinium) (00132)
 Perencanaan Keperawatan
KALA I
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan

(00256) Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :

persalinan keperawatan selama 1x1 jam 1. Observasi TTV 1. Mengidentifikasi tingkat
b.d Nyeri pasien terkontrol 2. Lakukan pengkajian nyeri nyeri pasien
kontraksi kriteria hasil : secara komprehensif 2. Derajat nyeri dapat
otot-otot  Mampu mengontrol 3. lakukan Teknik mempengaruhi TTV
uterus & nyeri dengan skala counterpressure. 3. Tindakan keperawatan
pembukaan nyeri 8 4. Berikan posisi yang nyaman dalam penanganan nyeri
servik  Nyeri mehuat-huat 4. Posisi yang nyaman
terkontrol dapat mengurangi rasa
 Tingkat nyeri
ketidaknyamanan
berkurang
Kala II
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan

(00132) Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1) lakukan pengkajian nyeri 1. Mengidentifikasi tingkat nyeri
persalinan b.d keperawatan manajemen nyeri 2) Observasi tanda-tanda vital pasien
dengan dalam kurun waktu 1x10 menit 3) Ajarkan teknik nafas dalam 2. Mengetahui keadaan umum
ekspulsi fetal nyeri dapat terkontrol. (Dengan cara menarik nafas pasien
(00132) Kriteria Hasil : melalui hidung diamkan selama 3. Tindakan keperawatan dalam
Kontrol Nyeri 3 detik lalu hembuskan melalui penanganan nyeri
 Nyeri disekitar kemaluan mulut)
terkontrol
 Mampu mengontrol nyeri
dengan skala nyeri 9 (berat)
 Tingkat ketidaknyamanan
berkurang
 Klien mampu mengikuti
teknik nafas dalam
Kala III
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan

(00093) Keletihan b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status fisiologis pasien 1. Mengetahui penyebab
peningkatan keperawatan selama 1x 30 menit yang menyebabkan kelelahan kelelahan pada pasien
kelelahan fisik keletihan dapat teratasi, dengan 2. Keadaan umum pasien
2. Monitor sistem respirasi pasien
(proses kriteria hasil : 3. Kegiatan pengalihan dapat
(frekuensi pernafasan )
persalinan)  Nadi tidak cepat / dalam menenangkan pada pasien
3. Berikan kegiatan pengalihan
batas normal dengan keletihan
yang menenangkan untuk
 Tidak terjadi peningkatan
meningkatkan relaksasi
respirasi
 Tidak terjadi kelelahan pada
pasien
Kala IV
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan

(00256) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :

b.d agen keperawatan selama 1x30 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengidentifikasi tingkat
cidera fisik menit Nyeri pasien secara komprehensif nyeri pasien
(luka berkurang atau terkontrol 2. Observasi TTV 2. Derajat nyeri dapat
perinium) dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan Teknik relaksasi mempengaruhi TTV
 Mampu mengontrol dan distraksi. 3. Tindakan keperawatan
nyeri dengan skala 4 4. Berikan posisi yang dalam penanganan nyeri
 Nyeri pada area nyaman. 4. Posisi yang nyaman dapat
jahitan disekitar 5. Kolaborasi pemberian mengurangi rasa nyeri
kemaluan berkurang analgesic. 5. Pemberian obat analgesic
 Tingkat sebagai terapi meredakan
ketidaknyamanan rasa nyeri
berkurang
Implementasi keperawatan

Hari/tanggal : Kamis 01 Agustus 2019

Jam No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
tindakan NANDA
14.30 (00256) 1. Mengobservasi TTV 1. TTV =
2. Melakukan pengkajian nyeri secara TD : 130/90 mmHg
• Kala I komprehensif menggunakan VDS Nadi : 80 x/m
3. Melakukan teknik counterpressure Suhu : 36,7o C
4. Melakukan pengkajian nyeri secara RR : 20 x/m
15.10 komprehensif menggunakan VDS
5. Melakukan teknik counterpressure 2. Hasil pengkajian nyeri :
6. Melakukan pengkajian nyeri secara Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat perut mehuat-huat nyeri terasa
15.30 komprehensif menggunakan VDS seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 8(berat) nyeri yang dirasakan
7. Melakukan teknik counterpressure terus-menerus
8. Melakukan pengkajian nyeri secara 3. Setelah diberikan terapi pasien mengatakan nyeri berkurang dengan
16.00 komprehensif menggunakan VDS skala nyeri 6 ( sedang)
9. Melakukan teknik counterpressure 4. Hasil pengkajian nyeri:
Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat perut mehuat-huat nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 8(berat) nyeri yang dirasakan
terus-menerus
Setelah diberikan terapi pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala
16.15 nyeri 5 (sedang)
5. Hasil pengkajian nyeri :
Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat perut mehuat-huat nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 8(berat) nyeri yang dirasakan
16.35 terus-menerus
6. Setelah diberikan terapi pasien mengatakan nyeri berkurang dengan
16.50 skala nyeri 6 (sedang)
7. Hasil pengkajian nyeri :
Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat perut mehuat-huat nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 8(berat) nyeri yang dirasakan
17.10 terus-menerus
8. Setelah diberikan terapi pasien mengatakan nyeri masih terasa nyeri
dengan skala nyeri 8 (berat) namun dapat dikontrol
KALA II
Jam tindakan No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
18.30 (00132) 1. Melakukan pengkajian 1. Pasien mengatakan nyeri pada
nyeri komprehensif area sekitar kemaluannya
menggunakan VDS Pasien mengatakan nyeri
dirasakan saat mengeluarkan
bayinya, nyeri dirasakan dibagian
kemaluan seperti disayat-sayat
dengan skala nyeri 9 (berat) nyeri
18.40 dirasakan terus menerus
2. Ukur TTV 2. TTV =
 TD : 100/70 mmHg
 N : 98 x/menit
 RR : 25 x/menit
 T : 36,8o C

19.05 3. Mengajarkan teknik nafas 3. Pasien mengikuti ajaran ners muda

dalam (Dengan cara menarik dengan menarik nafas dalam dan
nafas melalui hidung sedikit berkurang nyerinya
diamkan selama 3 detik lalu
hembuskan melalui mulut)
KALA III
Jam tindakan No Diagnosa NANDA Tindakan Evaluasi Tindakan

19.45 (00093) 1. mengkaji status fisiologis pasien yang 1. Pasien mengatakan lelah pada saat
menyebabkan kelelahan: penyebab mengedan dan beraktivitas
kelelahan pada saat pasien mengedan dan
melahirkan
2. Nadi : 105x/m
2. memonitor sistem respirasi pasien
19.50 Respirasi : 25x/m
(frekuensi pernafasan ): nadi cepat dan
pernafasan cepat
3. Pasien tampak tersenyum dan merasa tenang
3. memberikan pengalihan yang
20.00 setelah diceritakan keadaan bayinya.
menenangkan untuk meningkatkan
relaksasi: menceritakan keadaan bayi ibu
agar ibu tampak rileks setelah
menceritakaan keadaan bayinya
KALA IV

Jam No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

tindakan NANDA
20.30 (00256) 1. melakukan pengkajian nyeri 1. Pasien mengatakan merasakan
secara komprehensif nyeri pada area jahitan luka
disekitar kemaluan nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 6 (sedang)
nyeri terasa terus menerus
2. Mengobservasi TTV
2. TTV =
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 95 x/m
Suhu : 36,5o C
RR : 22 x/m

3. Mengajarkan teknik nafas dalam 3. Setelah diberikan terapi pasien

(Dengan cara menarik nafas mengatakan nyeri sedikit
melalui hidung diamkan selama 3 berkurang
detik lalu hembuskan melalui
mulut)
 Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan / SOAP)

No Jam No Diagnosa Respon Subjektif
evaluas NANDA (S)
i
1 21.00 (00256) Pasien mengatakan nyeri 
masih dirasakan saat perut
mehuat-huat namun masih
terkontrol dengan skala nyeri 
8 (berat) nyeri yang dirasakan
terus-menerus
2 18.45 (00132) Pasien mengatakan nyeri 
berkurang setelah bayinya
keluar , nyeri dirasakan 
dibagian kemaluan seperti
disayat-ayat dengan skala
nyeri 6 (sedang) nyeri
dirasakan pada saat dijahit
luka periniumnya.
Respon Objektif
(O)
Pasien masih tampak
meringis kesakitan namun
nyeri dapat terkontrol
Pasien masih tampak mehuat-
huat
 Kontraksi : frekuensi 4x10”
lamanya 15” kekuatan kuat
 Pembukaan servik 5cm
tanggal 1 agustus 2019 jam
15.30 Wita
Pasien tidak tampak meringis
kesakitan
Pasien tampak lebih tenang
Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
(A)
Masalah nyeri Lanjutkan intervensi:
belum teratasi 1. Kaji nyeri menggunakan VDS
2. Lakukan teknik counterpressure
Masalah nyeri Lanjutkan intervensi
teratasi sebagian
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Ajarkan teknik nafas dalam
(Dengan cara menarik nafas
melalui hidung diamkan selama
3 detik lalu hembuskan melalui
mulut)

3 21.30 (00093) Pasien mengatakan lelah nya  Pasien tampak tenang Masalah keletihan Intervensi dihentikan
sudah berkurang dan sudah  Nadi : 98x/m teratasi
mulai bertenaga sedikit  Respirasi : 22 x/m

4 22.00 (00256) Pasien mengatakan masih Pasien masih tampak Masalah nyeri Lanjutkan intervensi:
merasakan nyeri pada area meringis kesakitan belum teratasi 1. Kaji nyeri menggunakan VDS
jahitan luka disekitar 2. Ajarkan teknik nafas dalam
kemaluan nyeri dirasakan (Dengan cara menarik nafas
seperti ditusuk-tusuk dengan melalui hidung diamkan selama
skala nyeri 4 (sedang) nyeri 3 detik lalu hembuskan melalui
hilang timbul mulut)
ANALISA JURNAL COUNTER PRESSURE

Pengaruh Pemberian Teknik Counterpressure Terhadap

Penurunan Intensitas Nyeri Pada Kala I Persalinan Di Rsud
Sawerigading Palopo
 •• Pendekatan
Pendekatan yang
yang dilakukan
dilakukan pada
pada penelitian
penelitian ini
ini adalah
adalah preeksperimental dengan
dengan
rancangan static group comparison (Perbandingan kelompok statis),
rancangan static group comparison (Perbandingan kelompok statis), dalam dalam
rancangan
rancangan static
static group
group comparison
comparison subjek
subjek dibagi
dibagi dalam
dalam dua
dua kelompok,dimana
kelompok,dimana
kelompok
kelompok yang
yang menerima
menerima perlakuan
perlakuan diikuti
diikuti dengan
dengan pengamatan
pengamatan (observasi)
(observasi) dan
dan hasil
hasil
Patient
Patient And
And
Clinical
observasi
observasi dibandingkan
dibandingkan dengan
dengan hasil
hasil observasi
observasi pada
pada kelompok
kelompok kontrol
kontrol yang
yang hanya
hanya
Clinical Problem
Problem
(P)
(P) menerima perlakuan standar. populasi yang diambil dengan teknik
menerima perlakuan standar. populasi yang diambil dengan teknik purposivepurposive
sampling
sampling

•• Pemberian
Pemberian counterpressure
counterpressure dengan
dengan melakukan
melakukan penekanan
penekanan tulang
tulang sakrum
sakrum dengan
dengan
kepalan
kepalan tangan selama kontraksi
kontraksi akan mengurangi nyeri
nyeri punggung
punggung saat persalinan,
Intervention
mengurangi
mengurangi rentangan
rentangan pada
pada sendi
sendi sakroiliaka
sakroiliaka dan
dan ligament
ligament
Intervention (I)
(I)

•• Berdasarkan
Berdasarkan hasil
hasil penelitian
penelitian yang
yang dilakukan
dilakukan pada RSUD Sawerigading Palopo,
maka
maka hasil analisis dekriptif yang berkaitan dengan
hasil analisis dekriptif yang berkaitan dengan tingkat
tingkat nyeri
nyeri persalinan
persalinan yang
diukur
diukur berdasarkan
berdasarkan skala
skala bourbanis
bourbanis menunjukkan
menunjukkan bahwa
bahwa terjadi
terjadi penurunan
penurunan intensitas
intensitas
nyeri
nyeri pada
pada kelompok
kelompok responden
responden yang
yang mendapat
mendapat teknik
teknik counterpressure
counterpressure sebanyak
sebanyak
(86,7%).
(86,7%). Sedangkan
Sedangkan kelompok
kelompok responden
responden yang
yang mendapatkan
mendapatkan masase
masase (perlakuan
(perlakuan
Comparator
Comparator (C)
(C) standar)
standar) saat persalinan mengalami penurunan tingkat tingkat nyeri
nyeri sebesar
sebesar (20%).
(20%). Hal
Hal ini
ini
menunjukkan terjadi penurunan intetensitas nyeri yang signifikan pada
menunjukkan terjadi penurunan intetensitas nyeri yang signifikan pada respondenresponden
yang
yang mendapatkan
mendapatkan teknik
teknik counterpresure.
counterpresure.
 • Hasil penelitian menunjukkan bahwa teknik counterpressure sangat berperan dalam
menurunkan intensitas nyeri, hal ini terlihat dari jumlah responden yang merasakan
Outcome (O) nyerinya berkurang setelah dilakukan teknik counterpressure.

• Menurut guyton (2008) bahwa pemberian counterpressure dapat menghambat rasa

nyeri karena akan meningkatkan aktivitas subsantasi gelatinosa yang
mengakibatkan gate control tertutup sehingga sel T dihambat dan rangsangan nyeri
juga akan terhambat, dengan demikian nyeri yang dirasakan berkurang. Keadaan
ini juga sejalan dengan teori yang dikemukakan oleh Simkin dan Ancheta (2005),
bahwa dengan melakukan penekanan tulang sakrum dengan kepalan tangan
selama kontraksi akan mengurangi nyeri punggung saat persalinan, mengurangi
rentangan pada sendi sakroiliaka dan ligament. Bobak dan jensen (2005) juga
mengatakan bahwa tekanan dan pijitan pada tulang sakrum akan memberikan rasa
nyaman pada ibu selama tahapan pertama persalinan.
• Qittun,(2008) mengatakan bahwa individu dengan kadar endorphin tinggi akan
sedikit merasakan nyeri dibandingkan dengan yang memiliki sedikit/rendahnya
kadar endorphin maka nyeri yang dirasakan sangat besar. Hal lain yang
menyebabkan ibu primigravida tidak bisa beradaptasi dengan nyeri adalah
berdasarkan pengalaman masa lalu, pola koping yang maladaptif serta dukungan
yang kurang dari keluarga. Apabila berhasil mengatasi nyeri pada masa lampau
dan saat ini muncul nyeri yang sama, maka akan lebih mudah mengatasi nyerinya.
Dengan demikian dituntut tanggung jawab tenaga kesehatan (bidan) yang bertugas
di Rumah Sakit/Puskesmas untuk dapat melakukan metode-metode yang dapat
membantu meredakan nyeri selama persalinan yang dapat dinilai mulai dari
ekspresi wajah, vokalisasi maupun lewat gerakan tubuh.
Kritik Jurnal

• Kelebihan : Jurnal sangat berkontribusi dalam bidang keperawatan maternitas

terutama untuk menambah pengetahuan dalam penanganan nyeri pada fase kala 1
aktif dengan teknik counterpressure.
• Kekurangan : Untuk mendapatkan pengaruh pemberian teknik counterpressure
Substansi terhadap penurunan nyeri pada kala 1 persalinan peneliti tidak menyebutkan berapa
lama teknik counterpressure dilakukan.

• Kelebihan : Setiap pembahasan peneliti menyertakan teori-teori yang

mendukung sehingga memudahkan pembaca untuk menangkap semua
hasil yang didapatkan.
• Kekurangan : Ada beberapa teori yang kurang dalam jurnal ini seperti
Teori penjelasan tentang persalinan, dan tentang teknik counterpressure masih
kurang jelas.

• Kelebihan :-
• Kekurangan : seharusnya peneliti menggunakan penelitian kuantitatif
dengan rancangan penelitian quasi experiment pretest and posttest non
Metodologi equivalent control group

LANJUTAN
 • Kelebihan : Penyajian data sudah disertakan tabel dan keterangannya.
Tabel yang dibuat secra terpisah dari masing-masing lebih memudahkan
dalam mengetahui hasil penelitian.
• Kekurangan :penyajian tidak disertakan dengan tabel dan Penyampaian
Interprestasi data masih kurang jelas dan penyampain data masih sulit untuk dipahami.

• Kelebihan : Dalam jurnal ini responden yang diteliti dirahasiakan. Setelah

dapat persetujuan resmi peneliti akan melibatkan peserta dalam proses
penelitian. Peneliti sangat menghormati dan tidak memeksa responden
yang tidak bersedia
Etika • Kekurangan : -

• Kelebihan : -
• Kekurangan : Keterangan tabel dan penampilan jurnal penulisan masih
Gaya kurang rapi.
penulisan
TERIMA
KASIH