LAPORAN MINICEX STASE GAWAT DARURAT

PADA NY. RT DENGAN HIPERGLIKEMI DI RUANG IGD

RSUD DRS. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

OLEH :
MAKIAH, S.KEP
NIM.1814192010161

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN 2019
 ASKEP GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. RT No Register : 42.23.xx

Usia : 67 Tahun Tanggal Masuk : 04 Okt 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medik : Hiperglikemi
Keluhan Utama : Klien mengatakan pusing
Riwayat Kesehatan : Klien mengatakan pusing, muntah 3x sejak 2 jam yg lalu,
nyeri perut dan keluarga klien langsung membawanya ke
IGD Ansari Saleh Banjarmasin. Klien mengatakan punya
riwayat diabetes mellitus dan hipertensi.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas)

Sumbatan :
( )Benda asing
( )Darah
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas
BREATHING
(pernafasan) Sesak, dengan :
( ) Aktivitas

( √ ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot
tambahan
frekuensi: 24 x/m
Irama:
( ) Teratur
( √ ) Tidak teratur
Kedalaman:

( √ ) Dalam
( ) Dangkal
( ) Produktif
Batuk:
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:

( √ ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring

CIRCULATION (sirkulasi) Risiko ketidakstabilan 10.20 Manajemen

sirkulasi perifer: kadar glukosa darah Wita Hiperglikemi
(00197)
Nadi: 123 x/menit
Irama:
( ) Teratur

( √ ) Tidak teratur
denyut:
( √) Lemah
( ) Kuat
( ) Tak kuat
TD: 140/90 mmHg
Ekstremitas
( ) Hangat

(√ ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis

(√ ) Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler > 2 detik
Edema:
( ) Ya
(√ ) Tidak
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan atas
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK:
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( √ )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
Diare
( )Ya (√ ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
(√ ) Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:

( √ ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
( ) Lembab
( √) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( ) Luka
Suhu: 36.40C
Pencernaan:
Lidah kotor:

( )Ya (√)Tidak
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar

(√ )Tidak
Integumen (kulit) terdapat
luka

( )Ya (√)Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
Tingkat kesadaran

(√) cm
( ) apatis
( ) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil

(√ )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:

(√ ) positif
( )negative
Ki:

(√)positif
( )negatif

GCS: E M V =
E:4, M:6 dan V:5
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex (+)
Babinsky (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)
Brudynsky (+)

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti :-
▪ Koping : (√ ) Menerima ( ) Menolak ( ) Kehilangan ( ) Mandiri
• Afek : (√) Gelisah ( ) Insomnia ( ) Tegang ( ) Depresi ( ) Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : ( √) Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : ( )Tidak (√)Ya, orang terdekat :
Istri dan anak-anak beliau.

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. (√)Tidak ( ) Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik ( )Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : (√)Tidak ( )Ya,
 Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
:
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ……………………………

2. Bersedia untuk dikunjungi :

( ) Tidak (√) Ya, : (√) Keluarga (√) Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan

jatuh)
(√)Tidak ( ) Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri √ Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak √ Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi

………
 Nyeri Akut Lokasi : Perut Frekuensi : Hilang timbul Durasi:
 Score Nyeri (0-10) :

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
 Lain–Lain
sebutkan…………………………………………………………….........
 Wong
CRIES FLACC COMFORT
Baker
Numeric Usia 0-6 Usia 2 bln – 7 Pasien tidak Keterangan
Face
Usia >7 th bln th sadar
Usia >3 th
0 : Tidak
Nyeri
A/I: A/I: A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ ______ ______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 2
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak ( )Ya : ( ) DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Pemeriksaan GDS, 03 Oktob er 2019 (23.50 WITA)
Pemeriksaan Hasil
GDS 587 g/dl

2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain

H. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBEB
1. Jum’at DS: Risiko -
ketidakstabilan
04-10-2019 Klien mengatakan kadar glukosa
pusing darah (00197)

DO:

Klien tampak lemah

GDS :587 mg/dl

Banjarmasin, Oktober 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Hanura Aprilia, Ns., M.Kep ) ( )