ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
SOFT TISSUE TUMOR (STT) REGIO KEPALA
Disusun untuk memenuhi tugas stase keperawatan medikal bedah di Ruang Nusa Indah

Disusun Oleh :
Yohanes Teguh Pambudi (2208081)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KARYA HUSADA
SEMARANG
2022/2023
 Nama Mahasiswa : Yohanes Teguh Pambudi
Nim : 2208081
Tempat Praktek : Nusa Indah
Tanggal : 24 Oktober 2022

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 26 Oktober diruang Nusa Indah Rumah Sakit
Tentara secara alloanamesa
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Semarang
No RM : 01-xx-xx
Tanggal Masuk RS : 26-10-2022
Diagnosa Medis : STT Regio Kepala
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. J
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Semarang
Hubungan : Suami
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit kepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah sakit dengan keluhan nyeri di bagian kepala, terdapat
benjolan sebesar biji salak di bagian belakang sebelah kanan kepala dari 3 bulan lalu
yang semakin membesar.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami benjolan di kepalanya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan di keluargnya tidak ada yang pernah mengalami benjolan di
kepala, hanya saja salah satu keluarga ada yang memiliki riwayat hipertensi.

5. Genogram

NY.
TN. J
M

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Keturunan
Meninggal
C. Review of Sistem
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : Verbal : 5, Psikomotor : 6, Mata : Konjungtiva 4
TB : 160 Cm BB : 51 Kg
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 119/85 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Spo2 : 98
Suhu : 36,2 C
Gejala (subjektif):
a. Dispnea: Pasien tidak merasakan sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Pernafasan: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan
c. Pemanjaan terhadap udara berbahaya: Terkena asap rokok
d. Kebiasaan merokok: Tidak ada
e. Batuk: Tidak
f. Sputum: Tidak ada sputum
g. Penggunaan alat bantu: kaca mata
h. Lain-lain: tidak ada

Tanda (Objektif)
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : Tidak ada
- Warna Kulit : Sawo matang
- Lesi Pada Dinding Dada : Tidak ada
- Terdapat Luka Post Operasi : Ada di bagian kepala
- Terpasang WSD : Tidak
- Clubbing Finger : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan Dada : Simetris
- Frekuensi dan Irama : 20 x/mnt dan Reguler
 - Pola Nafas : Teratur
- Retraksi : Tidak
- Lain-lain : Tidak ada
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Baik Normal
- Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Massa Abnormal : Tidak ada
- Ekspansi Paru : Tidak ada
- Lain-lain :
c. Perkusi : Sonor
- Lain-lain :
d. Auskultasi
- Suara Nafas : Normal, tidak ada suara tambahan
- Friction Rub : Tidak ada
- Lain-lain :
1. System Kardiovaskuler
Gejala (Subjektif)
a. Palpitasi : Ada palpitasi
b. Nyeri Dada : Tidak ada nyeri dada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung: Tidak pernah memakai obat jantung
d. Lain-lain :
Tanda (Objektif)
a. Inspeksi
- Sklera : Tidak irterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tidak tampak
- Pulsasi Katup : Tidak tampak
- Lain-lain :
b. Palpasi
- Heart Rate :
- Frekuensi : 90 x/mnt
 - Ciri Denyutan : Pulsus Alternans
- Irama : Teratur
- Isi Nadi : Kuat
- Arteri Karotis : Teraba
- Ictus Cordis : Teraba
- JVP : Tidak terkaji
- CVP : Tidak terkaji
- Ekstremitas : Derajat 1
- Kulit : Hangat
- Capillary Refill : 3 detik
- Lain-lain :
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Normal
- Batas jantung : Normal
- Lain-lain :
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung : Teratur
- Gallop : Ada
- Murmur/Bising Jantung : Ada
- Lain-lain :
2. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subjektif)
a. Diit Biasa : Makanan jenis sayuran
Jumlah makan per hari : 3x sehari
b. Pola Diit : Mengurangi garam dalam makanan
Makan terakhir : Kemarin sebelum operasi
c. Nafsu/Selera Makan : Nasfu makan menurun
Mual muntah : Pasien mengatakan agak mual
d. Nyeri Ulu Hati : Tidak ada
e. Alergi Makanan : Tidak ada alergi makanan
f. Masalah Mengunyah/Menelan: Tidak ada masalah menelan
g. Pola BAB : Normal sebelum masuk Rumah Sakit
h. Kesulitan BAB : Ya, setelah masuk Rumah Sakit
i. Penggunaan Laksantif : Tidak
j. BAB Terakhir : 3 hari yang lalu
k. Riwayat Pendarahan : Tidak ada riwayat pendarahan
l. Riwayat Inkontinensia Alvi : Tidak ada
m. Riwayat Hemoroid : Tidak ada riwayat hemoroid
n. Lain-lain :

Tanda (Objektif)

a. Kondisi Mulut
Mukosa Mulut : Mukosa normal berwarna merah muda
Gigi : Gigi bersih
Lidah : Lidah bersih, kemerahan
b. Antropometri
Berat Badan : 51kg
Tinggi Badan :160cm
IMT : 19,9 Normal
LILA :-
c. Biochemical
HB : 12,1
Albumin : 26
Protein : 11
Lainnya :
d. Penampilan Klinik : Terdapat benjolan di bagian kepala, tugor kulit
baik
e. Gangguan Pola Makan : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pola
makan, tetap mengkonsumsi makanan 3x sehari
f. Inspeksi : Tidak ada lesi dibagian abdomen
g. Auskultasi
- Bising usus : Bising usus 11 x/mnt
 - Pengkajian peristaltic : Normal
h. Palpasi
- Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Masa : Tidak ada masa
- Tugor Kulit : tugor kulit baik
- Lainnya :
i. Perkusi : Tidak terdapat bunyi thimpany
j. Hemoroid : Tidak ada
3. Sistem Perkemihan
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat Penyakit Ginjal/Kandung Kemih : Pasien tidak memiliki riwayat
ginjal
b. Riwayat Penggunaan Dierutik : Pasien tidak memiliki riwayat
dierutik
c. Rasa Nyeri Saat Kencing : Tidak nyeri
d. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak kesulitan
BAK
e. Lainnya :

Tanda (Objektif)

a. Pola BAK : Pasien mengatakan lancar

b. Perubahan Kandung Kemih : Tidak ada
c. Karakteristik
d. Lainnya
4. Sistem Persyarafan
Gejala (Subjektif)
a. Rasa Ingin Pingsan/Pusing
b. Sakit Kepala
c. Kesemutan
d. Kesulitan Menelan
e. Gejala Sisa Stroke
: Warna kuning
:
: Pasien mengatakan pusing
: Pasien mengatakan sakit kepala
: Kesemutan di bagian tangan kiri
: Pasien mengatakan tidak sulit menelan
: Tidak ada
 f. Kejang
g. Status Postikal
Tanda (Objektif)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : Normal
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : Normal
d. Pemeriksaan Refleks
e. Pemeriksaan Saraf Otonom
f. Lainnya
5. Sistem Immune
Gejala (Subjektif)
Tanda (Objektif)
6. Sistem Reproduksi
Gejala (Subjektif)
Tanda (Objektif)
7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subjektif)
kecelakaan atau cedera
Tanda (Objektif)
8. Sistem endokrin
Gejala (Subjektif)
a. Polyuria
b. Polydipsia
c. Polifagia
d. Susah Tidur
e. Sering Merasa Lemah
f. Mudah Lelah
g. Emosi Labil
emosinya
: Pasien mengatakan tidak pernah kejang
:
: Normal
: Normal
: Normal
:
: Pasien mengatakan lupa tentang imunasinya
:-
: Tidak ada masalah
: Tidak ada masalah
: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
: Badan terlihat tegak lurus, tidak ada kelainan
: Pasien mengatakan BAK lancar
: Tidak ada masalah
: Tidak ada masalah
: Pasien mengatakan susah tidur
: Pasien mengatakan merasa lemah
: Pasien mengatakan tidak merasa lelah
: Pasien mengatakan masih bisa mengontrol
 h. Gangguan Penglihatan : Ya, penglihatan kabur
i. Perubahan Menstruansi : Pasien mengatakan tidak ada perubahan
menstruansi
j. Sering Luka : Pasien mengatakan tidak sering luka
k. Riwayat Trauma kepala : Pasien mengatakan trauma akibat ada benjolan di
kepala, membuat tidak percaya diri
l. Lainnya :
Tanda (Objektif)
a. Keterlambatan Pubertas : Tidak ada
b. Tubuh Sangat Pendek : Tidak
c. Luka Sulit Sembuh : Tidak
d. Peningkatan Suhu Tubuh : Tidak
e. Penurunan Berat Badan : Tidak
f. Tremor : Tidak
g. Berjerawat Banyak : Tidak
h. Moon Face : Tidak
i. Buffalo Hump : Tidak ada
j. Striae Pada Abdomen : Tidak
k. Lainnya :
9. Sistem Sensori
Gejala (Subjektif) : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada
system sensorinya
Tanda (Objektif) :-
10. Sistem Hematologi
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit
b. Riwayat Kesehatan Klien : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
kesehatan apapun
c. Lainnya
Tanda (Objektif)
 a. Jenis Golongan Darah :B
b. Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada infeksi
c. Pendarahan : Tidak ada pendarahan
d. Warna Kulit : Sawo matang
e. Dispnea : Tidak ada
f. Nyeri Tulang : Tidak ada
g. Lainnya :

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : Selasa, 25 Oktober 2022

Pemeriksaan Penunjang Hasil Nilai Rujukan

HB 12,1 10,85-14,9
Leukosit 6,3 4,79-11,34
Eritrosit 4.5 4,11-5,55
Hematokrit 37,8 34-45,1
Trombosit 309 216-451
MCV 85 71,8-92
MCH 27 22,6-31
Basofil 0 0-1
Eosinofil 3 0,7-5,4
Neutropil 62 42,5-71
Limposit 26 20,4-44,6
Monosit 9 3,6-9,9
Golongan Darah B

2. Pemeriksaan Diagnostik
3. Terapi

N Nama Obat Dosis Indikasi Tanggal & Waktu

O Rabu, 26-10-22 Kamis, 27-10-22 Jumat, 28-10-22
Pag Sian Mala Pag Sian Mala Pag Sian Mala
i g m i g m i g m
1. Infus RL 20 Keseimbanga V V V V V V
tpm n Elektrolit
2. Infus RL 20 Keseimbanga V V
Tofodex tpm n Elektrolit
 dan peredah
nyeri
3. Paracetamol 1 Meredahkan V V V
botol nyeri
4. Ranitidine 1 Meredahkan V V
ampu asam
l lambung
5. Ketorolac 1 Meredahkan V V
ampu nyeri
l
6. cefoperazome 1 Antibiotik V V V V
gram
7. metoclopramid 1 Mengatasi V
e ampu mual dan
l muntah
8. Omeprazole 1x Meredahkan V
sehari asam
lambung

4. Pengkajian TTV

Hari & Tanggal Tekanan Darah Nadi Pernafasan Spo2

Rabu, 26-10-22 119/85 mmhg 80 20 97
Kamis, 27-10-22 130/84 mmhg 84 20 98
Jumat, 28-10-22 121/71 mmhg 80 20 98

II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah

1 Pre Operasi Krisis situasional Ansietas
 DS:
Pasien mengatakan ada benjolan di
bagian kepala yang semakin
membesar, membuat pasien merasa
cemas dan khawatir
DO:
- Terdapat benjolan di bagian
kepala
- Pasien tampak gelisah
- TTV
TD: 130/89 mmHg
N: 84 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S: 36,5 C
2 Post Operasi Agen pencedera Nyeri Akut
DS: fisik
Pasien mengatakan setelah operasi
di bagian kepala terasa nyeri dan
pusing
P: nyeri kepala saat melakukan
aktivitas
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: dibagian kepala
S: 7
T: terus menerus
DO:
- Keadaan umum baik
- Tampak meringis menahan
nyeri
- Adanya nyeri tekan di balutan
luka operasi
 3 Post Operasi Luka Post Operasi Gangguan
DS: Intergitas Kulit
Pasien mengatakan terdapat luka
bekas operasi di bagian kepala yang
masih basah
DO:
- Tampak luka operasi
- Terdapat luka basah bekas
operasi
- Pasien tampak tidak tenang

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi di tandai dengan pasien merasa
cemas adanya benjolan di bagian kepala yang semakin membesar
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan nyeri kepala
seperti ditusuk-tusuk
3. Gangguan Intergitas Kulit berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan
adanya luka bekas operasi yang masih basah

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx.Kep TUJUAN & KRITEREIA INTERVENSI

HASIL
1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
keperawatan selama 1x24 jam Observasi
diharapkan tingkat kecemasaan 1. Monitor tanda-tanda
berkurang ansietas
Kriteria hasil: Terapeutik
- Perasaan negative 1. Temani pasien untuk
berkurang mengurangi
 - Kekhawatiran berkurang kecemasaan
2. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur
yang mungkin akan
dialami
2. Informasikan
mengenai pengobatan
yang akan di alami
pasien
3. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasikan obat
anti kecemasaan, jika
perlu
2 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Akut keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan nyeri dapat berkurang 1. Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil: 2. Identifikasi respon
- Keluhan nyeri menurun nyeri non verbal
- Meringis menurun 3. Identifikasi faktor
- Gelisah menurun yang memperberat dan
- Frekuensi nyeri membaik memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Anjurkan istirahat dan
tidur

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Intergitas keperawatan selama 3x24 jam
Kulit diharapkan Kerusakan Intergitas
Kulit dapat berkurang
Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Kemerahan menurun
- Kerusakan lapisan kulit
berkurang
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Ajarkan Teknik
nonfarmalogi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
Perawatan Intergritas Kulit
Observasi
1. Identifikasi penyebab
gangguan intergitas
kulit
2. Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam
sekali
2. Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang
3. Membersihkan balutan
dan luka
4. Memberikan salep
Edukasi
1. Anjurkan
menggunakan
pelembab
2. Jelaskan tanda-tanda
 infeksi
3. Anjurkan menghindari
terpapar suhu extrem
4. Lakukan pemijatan
pada area luka
Kolaborasi
1. -

V. IPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari &
TANDA
D Tanggal IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
TANGAN
P Pukul
1 Rabu 26- Monitor tanda-tanda DS:
10-2022
ansietas Pasien mengatakan perasaan
09:00 WIB
cemas berkurang setelah
mengetahui penyakit yang
dideritanya
DO:
Keadaan umum pasien baik,
tampak tenang
TD:130/70 mmHg
N: 81 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S: 36,5 C
1 09:15 WIB Informasikan mengenai DS:
pengobatan yang akan Pasien mengatakan bahwa
di alami pasien pasien siap menerima
informasi yang di berikan
 mengenai penyakitnya
DO:
Pasien tampak kooperatif,
mendengarkan penjelasan
dari perawat
1 09:15 WIB Latih teknik relaksasi DS:
Pasien mengatakan untuk
menghilangkan rasa cemas
atau nyeri biasanya
mendengarkan music atau
sholawatan dari
handphonenya
DO:
Klien tampak tenang, dan
mampu mengontrol
kecemasaan
1 10:00 WIB Meminta bantuan DS:
keluarga untuk Pasien mengatakan jika
menemani pasien keluarga menemani pasien
dari masuk rumah sakit
samapai rawat inap
DO:
Pasien tampak lebih tenang,
kecemasan pasien tentang
operasi berkurang
2 Kamis, 27- Identifikasi skala nyeri DS:
10-2022
Pasien mengatakan masih
16:00 WIB
merasa nyeri dan pusing
kepala
DO:
Keadaan umum
 composmetis
P: Luka post operasi
Q: Seperti ditusuk
R: Bagian kepala
S: 7
T: terus menerus

2 16:20 WIB Berikan Teknik DS:

nonfarmologis untuk Pasien mengatakan jika
mengurangi rasa nyeri nyeri muncul biasanya
melakukan nafas dalam
DO:
Pasien tampak meringis,
adanya nyeri tekan di area
luka operasi, terdapat luka
tertutup
2 18:00 WIB Pemberian obat anti DS:
nyeri jika perlu seperti Pasien mengatakan nyeri
ketorolac, paracetamol berkurang setelah diberikan
obat anti nyeri
DO:
Klien tampak lebih tenang
ketika diberikan obat
analgesic paracetamol dan
ketorolac
2 18:05 WIB Anjurkan istirahat dan DS:
tidur Pasien mengatakan ia bisa
tidur secara teratur dimalam
hari namun tidak bisa
beristirahat di siang hari
 DO:
Pasien tidur pada malam
hari
3 Jumat, 28- Ubah posisi tiap 2 jam DS:
10-2022
sekali Pasien bersedia merubah
19:30 WIB
posisi ketika dalam kondisi
tidak nyaman
DO:
pasien tampak berbaring di
tempat tidurnya
3 19:35 WIB Anjurkan pasien untuk DS:
memijat bagian sekitar Pasien mengatakan akan
luka post operasi meminta bantuan keluarga
untuk membantunya
DO:
Pasien mengerti dengan
informasi yang diberikan
3 19:40 WIB Anjurkan DS:
meningkatkan asupan Pasien mengatakan selalu
nutrisi seperti kalori menghabiskan porsi yang
dan protein diberikan oleh rumah sakit
DO:
Keadaan umum baik
TD: 128/79 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S: 36,5 C
3 20:00 WIB Identifikasi faktor yang DS:
memperberat dan Pasien mengatakan masih
memperingan nyeri terasa nyeri jika melakukan
aktivitas
 DO:
Pasien tampak meringis dan
menahan nyeri ketika dalam
posisi tidur ke duduk
3 20:10 WIB Jelaskan prosedur DS:
pembersihan luka Pasien mengatakan akan
meminta bantuan keluarga
untuk membantu
membersihan luka
DO:
Pasien dan keluarga
mengerti penjelasan dari
perawat

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari &
RESPON TANDA
D Tanggal
PERKEMBANGAN TANGAN
X Pukul
1 Rabu, 26- S: Pasien mengatakan sudah merasa tenang
10-2022
setelah diberi informasi mengenai
14:00 WIB
penyakitnya
O:
- Ku baik
- Composmentis
- Pasien tampak tenang
- TTV
TD: 130/70 mmhg
N: 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S: 36,5 C
A: Masalah kecemasaan teratasi
P: Hentikan Intervensi
2,3 Kamis, 27- S: Pasien mengatakan masih nyeri di bagian
10-2022
luka operasi
16:30 WIB
O:
- P: Luka post operasi
- Q: Seperti tertusuk
- R: Bagian kepala
- S: 6
- T: Terus Menerus
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjukan intervensi
1. Atur posisi pasien
2. Pemberian obat analgetic ketorolac
3 27-10-2022 S: Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
20:00 WIB
jika berbaring di Kasur dengan posisi semi
fowler
O: pasien merasa nyaman dan dapat
beristirahat
- TTV
TD : 130/80 mmhg N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,5 C
SPO2: 96
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
2,3 Jumat, 28- S: Pasien mengatakan jika di area luka
10-2022
operasi masih ada nyeri tekan
20:20 WIB
O: Terdapat luka bekas operasi yang masih
tertutup
A: Masalah teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi luka operasi dan ganti perban
3 07:00 WIB S: Pasien mengatakan sesampainya dirumah
akan rajin mengganti pembalut dan
membersihkan lukanya
O: pasien tampak lebih nyaman keadaan
umum baik, mengerti prosedur pembersihan
luka
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. mengganti pembalut luka sebelum pulang