ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

NAMA : Hirkanus Fransiskus Humune

NIM : 1908159
KELOMPOK : Kelompok 4
Dosen Pembimbing : Ns. Widiyaningsi, MAN

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2020
 Asuhan Keperawatan
Seorang laki-laki usia 40 tahun dibawa keluarganya ke klinik dengan keluhan nyeri dada. Pasien
mengeluh 6 bulan terakhir mengalami nyeri dada substernal yang bersifat intermiten dan
menjalar ke lengan kiri. Nyeri pertama kali terjadi ketikan melakukan kegiatan dan nyeri hilang
saat istirahat. Pasien menyangkal kalau dirinya mengalami sesak nafas yang pendek, pasien
mengeluh mual dan muntah. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, setiap hari pasien
habis rokok 1 bungkus. Pengkajian pada keluarga didapatkan keterangan bahwa bapaknya
meninggal karena infark miokard pada usia 55 tahun.
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 12 Oktober 2020 di ruuangan X rumah sakit Y
secara alloanamnesa atau autoanamnesa

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. L
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Prosestan
Status pernikahan : Kawin
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Jln. Osamaliki Gang andong VI
No RM : 195xxx
Tanggal Masuk RS : 12 Oktober 2020 Jam : 12.00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. T
Umur : 39
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Jln. Osamaliki Gang andong VI
Hubungan dg pasien : Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengekuh 6 bulan terakhir mengalami nyeri dada subternal yang
bersifat intermiten dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri pertama kali terjadi
ketika melakukan kegiatan dan nyeri hilang saat istirahat. Pasien
mengeluh mual dan muntah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Infrak Miokrad
 5. Genogram (bentuk narasi) : Pasien memliki seorang istri dengan dua
anak perempuan berusia 2 tahun.

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Pasien terbaring di tempat tidur, pasien nampak lemas

Kesadaran : Compos mentis

Glasgow: E4V5M6

TB / BB : 160 cm / 62 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 82 kali/menit, Temp :37 0C, RR : 28 kali/menit, Tensi:
140/80 mmHg

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :
a) Dispnea : Tidak terdapat
dipsnea
b) Riwayat Penyakit Pernapasan : Tidak
c) Pemajanan terhadap Udara Berbahaya : Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit pernapasan
d) Kebiasaan Merokok : Ya, 1 bungkus sehari
e) Batuk : Ya
f) Sputum : Tidak adanya
sputum
g) Penggunaan Alat Bantu : Tidak Ada
h) Lain-lain :
Tanda (Obyektif) :
a) Inspeksi
 Kelainan tulang belakang : Tidak
 Warna kulit : Tidak Sianosis
 Lest dinding dada : Tidak
 Terpasang WSD : Tidak
 Clubbing Finger : Tidak
 Dada : Simetris
 Frekuensi dan irama pernapasan : Reguler 20 kali/ menit
 Pola nafas : Bradipnoe
 Retraksi : Tidak
 Lain-lain :
 b) Palpasi
 Taktil fremitus : Normal
 Nyeri tekan : Adanya nyeri tekan pada
dada
 Masa abnormal : Tidak terdapat massa
abnormal
 Ekspansi paru : Mengembang normal
 Lain-lain :

c) Perkusi

d) Auskultasi
 Suara nafas : Vesikuler
 Friction rub :
 Lain-lain :

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :
a) Palpasi :
b) Nyeri dada :
c) Riwayat pemakaian obat jantung : Tidak Ada
d) Lain-lain :
Tanda (Obyektif)
a) Inspeksi
 Sklera : Tidak Ikterik
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Ictus cordis : Tidak Tampak
 Palpasi katup : Tidak Tampak
 Lain-lain :
b) Palpasi
 Hear rate
a) Frekuensi : 50 kali/ menit
b) Ciri denyutan : Lambat
c) Irama : Aritma
d) Isi nadi :
 Arteri karotis : Lemah
 Ictus cordis : Tidak
 JVP :
 CVP :
 Ekstremitas :
  Kulit : Hangat
 Capillary refill : > 3 detik
 Lain-lain :
c) Perkusi
 Bunyi perkusi jantung : Bunyi pekak
 Batas jantung :
 Lain-lain :
d) Auskultasi
 Bunyi jantung I,II :
 Gallop :
 Murmur/ Bising jantung :
 Derajat Murmur :
 Lain-lain :
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : Pasien mengatakan tidak ada masalah di
Gastrointenstinal
Tanda (Obyektif) : Kondisi mulut dan gigi bersih, BB 62, TB 160

4. Sistem perkemihan
Gejala (Subyektif) : Pasien mengatakan tidak ada masalah di bagian
perkemihan
Tanda (Obyektif) : BAK dan BAB baik

5. Sistem Persyaratan
Gejala (Subyetif) : Paseien mengatakan tidak merasa pusing
Tanda (Obyektif) : Refles pasien baik

6. Sistem Imuniasi
Gejala (Subyektif) : Pasien mengatan imunisasi lengkap
Riwayat Imunisasi : Imunisasi pasien lengkap
Tanda (Obyektif)

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (Subyektif) : Pasien mengatakan system reproduksinya baik
Tanda (Obyektif) : Pasien tidak terpasang kateter

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Obyektif) : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
Tanda (Obyektif) : Tidak ada kontraktur, jari tangan dan jari kaki utuh
9. Sistem Endokrim
Gejala (Subyektif) : Pasien mengatakan bisa tidur
Tanda (Obyektif) : Pasien tidak tampak penurunan berat badan

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : Pasien mengatakan tidak mengalami penyakit kulit
Tanda (Obyektif) : Kulit pasien baik-baik saja

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) : -
Tanda (Obyektif) : Hasil pengkajian menunjukkan tidak adanya
kelainan pada system sensori

12. Sistem Hematoglobin

Gejala (Sunyektif) :
a) Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan):
Keluarga pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit menular ataupun keturunan seperti diabetes dan
hipertensi.
b) Riwayat kesehatan klien : Keluarga mengatakan memiliki riwayat
penyakit seperti yang disebutkan dibawah ini.
o Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan
mielodisplasia (-)
o Hepatitis : menyebabkan anemia (+)
o Kehamilan : menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (-)
o Trombosis vena : menyebabkan trombopilia (-)

Tanda (Obyektif) :
a) Jenis golongan darah: O rhesus+
b) Tanda-tanda infeksi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
c) Perdarahan : Perdarahan dalam pada fraktur mid clavicula dextra
d) Warna kulit : Pucat (+)
e) Dispnea (+), nyeri dada(+)
f) Pica (-)
g) Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) :
(-)
h) Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia
megaloblastik): (-)
i) Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin): (-)
 j) Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia): (-)
k) Glositis: (-)
l) Limpadenopati: (-)
m) Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple (-)

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
2. Pemeriksaan Diagnostik :
3. Terapi Medikasi :
4. Tanda – Tanda Vital : Nadi : 82 kali/menit, Temp :370C,
RR : 28 kali/menit, Tensi: 140/80 mmHg

II. ANALISA DATA

No DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM (ETIOLOGI) (PROBLEM
1 DS : keluhan nyeri dada. Pasien Nyeri Akut Agen pencedera
mengeluh 6 bulan terakhir biologis
mengalami nyeri dada substernal
yang bersifat intermiten dan menjalar
ke lengan kiri. Nyeri pertama kali
terjadi ketikan melakukan kegiatan
dan nyeri hilang saat istirahat. pasien
mengeluh mual dan muntah.
P:nyeri dada datang saat aktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R:nyeri dibagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
DO : Pasien tampak meringis
kesakitan. Pasien hanya bisa
berbaring di tempat tidur
Pasien Nampak gelisah
Nadi 82x/mnt
2 DS : Pasien memiliki riwayat Bersihan jalan Situeasional
penyakit hipertensi, setiap hari pasien nafas tidak efektif (Merokok aktif)
habis rokok 1 bungkus.
DO : pasien nampak kesulitan
 bernafas
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)/SDKI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis ditandai dengan
6 bulan terakhir mengalami nyeri dada
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan merokok aktif
ditandai dengan setiap hasi pasien habis rokok 1 bungkus
IV. RENCANA KEPERAWATAN/ SLKI & SIKI

N TANDA
O TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI KEP TANGAN
DP
1 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:
keperawatan selama 2 x 24 jam di 1. Identifikasi skala
harapkan Tingkat Nyeri menurun, nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor
1. Keluhan nyeri menurun yang memperberat
dan memperingan
Lauran Tambahan : nyeri
Fungsi gastrointestinal membaik 3. Ajarkan teknik
dengan kriteria hasil nonfarmakologis
1. Mual menurun untuk mengurangi
2. muntah menurun rasa nyeri
Pemberian Analgesik
- Identifikasi riwayat
alergi
- Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Teknik Distraksi
- Identifikasi pilihan
teknik distraksi yang
diinginkan
- Menjelaskan manfaat
dan jenis distraksi bagi
panca indra

2 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 2 x 24 jam di
harapkan Bersihan jalan nafas
meningkat, ditandai dengan :
1. Batuk efektif meningkat
1. Identifikasi kemampuan
batuk
2. Monitor adanya retensi
sputum
3. Monitor tanda dan gejala
 Lauran Tambahan :
Kontrol gejala meningkat dengan
kriteria hasil :
1. kemampuan memonitor muncul
gejala secara mandiri menigkat.
infeksi saluran nafas
Terapeutik
1. Atur posisi semi-fowler/
fowler
Edukasi
1. Anjurkan Tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik.

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
mokolitik atau ekspektoran,
Jika perlu

V. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI & RESPON PASIEN TANDA

DP TANGGAL IMPLEMENTASI TANGAN
PUKUL
1 Kamis, 15/10/2020 1. Mengkaji skala nyeri DS : Pasien mengatakan
14.00 2. Memberikan analgetik nyeri dada
P:nyeri dada datang saat
aktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R:nyeri dibagian dada
sebelah kiri
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
DO : pasien terlihat
meringis kesakitan

2 Kamis, 15/10/2020 1. Melatih batuk efektif DS: Pasien mengatakan

15.00 2. Memonitor tanda merasa sesak napas
dangejala infeksi sauran DO : Pasien nampak
nafas sesak napas
 1 Kamis, 15/10/2020 1. Mengkaji skala nyeri DS:pasien mengatakan
19.00 2. Memonitor pemberian nyeri saat digerakan
analgetik DO: pasien terlihat lemah
2 Kamis, 15/10/2020 1. Memonitor tanda dan DS: Pasien mengatan
20.00 gejala saluran napas sesak napas berkurang
DO: Pasien nampak
nyaman
1 Jumat, 16/10/2020 1. Mengajarkan teknik DS:pasien mengatakan
14.00 nonfarmakologis untuk bersedia
mengurangi rasa nyeri DO: perawatan
3. Mengkaji skala nyeri mengajarkan teknik
nonfarmakologis
2 Jumat. 16/10/2020 1. Memberikan posisi DS: Pasien mengatakan
15.00 yang nyaman buat pasien sesak napas
2. Menganjurkan latiah DO: Pasien nampak
nafas seperti Tarik nafas sesak napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
1 Jumat, 16/10/2020 1. Memonitor pemberian DS: Pasien mengatakan
18.00 analgetik nyeri masih terasa
2. Kontrol lingkungan DO: Pasien nampak
yang meperingan nyeri merintis kesakitan

VI. CATATAN KEPERAWATAN

N HARI & RESPON TANDA

O TANGGAL PERKEMBANGAN TANGAN
DP PUKUL
1 Sabtu, 17/10/2020 S: Pasien mengatakan nyeri dada lebih dari
13.00 30 menit
P:nyeri dada datang saat aktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R:nyeri dibagian dada sebelah kiri
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
O: Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur
Pasien Nampak gelisah
Nadi 82x/mnt
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 Sabtu, 17/10/2020 S : Pasien mengatakan sesak
14.00 O : Pasien terlihat sesak napas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan