I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan 10 Desember 2022
I. Identitas
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn.M
b. Umur : 63 th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Pendidikan terakhir: SD
h. Pekerjaan : Tidak Bekerja
i. Diagnosa Medis : Pneumonia Covid Derajat Berat, Multiple Bullae Paru Bilateral

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sesak napas yang memberat
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 2 bulan yang lalu, sesak dirasa memberat
sejak 1 hari yang lalu disertai lemas, batuk pusing dan penurunan berat badan, demam
yang naik turun. Sesak nafas memberat sejak 1 hari yang lalu disertai demam tinggi,
batuk berdahak berawarna hijau kental, mual, muntah serta nafsu makan menurun.
c. Riwayat Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat pengobatan TB tahun 2011, pengobatan
tuntas.Hemoptisis massif tahun2015 serta positif COVID.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, DM ataupun
Hipertensi.
e. Review Of Sistem (ROS)
1) Keadaan Umum : lemas
2) Kesadaran : Komposmentis
3) Skala Koma Glasgow : E4 M6 V5 = 15
4) Tanda-tanda Vital : S : 36,4oC ; TD : 110/70 mmHg ; RR : 24 x/ menit ; N :
100x/Menit SpO2 : 98%

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :

a. Dispnea : Ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : Tuberkulosis tahun 2018
c. Kebiasaan Merokok : Pernah merokok aktif selama 40 tahun,
24 batang sehari
d. Batuk : Ada
e. Sputum : Hijau kental
f. Penggunaan Alat Bantu : Nasal kanul 3 lpm
Tanda (Obyektif) :

a. Inspeksi
1) Kelainan Tulang Belakang : Tidak ada
2) Warna Kulit : Tidak sianosis
3) Lesi pada Dinding Dada : Tidak ada
4) Terdapat Luka Post Operasi : Tidak ada
5) Terpasang WSD ( kateter ) : Terpasang
6) Clubbing Finger : Tidak ada
7) Dada : Simentris
8) Pergerakan Dada : Simetris
9) Frekuensi dan Irama Pernapasan : 24 x/menit
10) Penggunaan otot bantu nafas : ada

b. Palpasi
1) Taktil Fremitus : Teraba
 2) Nyeri Tekan : Tidak ada
3) Massa Abnormal : Tidak ada
c. Perkusi : Normal
d. Auskultasi
1) Suara napas : Ronchi pada basal bilateral
2) Friction Rub : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :

a. Inspeksi
1) Sklera : Tidak ikterik
2) Konjungtiva : Tidak Anemis
3) Ictus cordis : Tidak tampak
b. Palpasi
1) Heart Rate
Frekuensi : 100 x/menit
Irama : Normal
Isi nadi : Normal
2) Ekstremitas : Tidak terdapat edema ekstremitas
3) Kulit : Hangat
4) Capillary Refill : <2 detik
c. Perkusi
1) Bunyi perkusi jantung : Normal
2) Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
1) Gallop : Tidak ada
2) Murmur/Bising Jantung : Tidak ada

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) :
a. Diit biasa (tipe) : diit bebas 1500kkal
b. Nafsu/selera makan : penurunan nafsu makan
c. Nyeri ulu hati : Tidak ada
d. Alergi makanan : Tidak ada
e. Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada
f. Pola BAB : 1 kali dalam sehari
g. Kesulitan BAB : Tidak ada
h. BAB terakhir : Pagi hari
i. Riwayat perdarahan : Tidak ada
j. Riwayat hemorid : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Kondisi mulut : Gigi : bersih ; Mukosa mulut : lembab

b. Antropometri
Berat badan : 41 kg

Tinggi badan : 154 cm

IMT : 17,2 kg/m2 (underweight)

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)

Hb : 12,5 g/dl

HBSAg : Non reaktif

d. Clinical Appearance (Penampilan Klinik)

Turgor kulit bagus dan mukosa bibir lembab
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang hanya habis seperempat porsi

Intake : 800cc/6 jam

Output : 1000 cc/6jam

Balance : -200cc/jam

f. Inspeksi : Simetris
 g. Auskultasi :
1) Bising usus : 10 x/mnt
2) Pengkajian peristaltic : Normal
h. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada Riwayat penyakit ginjal

b. Riwayat penggunaan diuretik : Tidak terdapat penggunaan diuretik
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : Tidak ada
d. Kesulitan BAK : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Pola BAK : normal

b. Frekuensi : 5 kali dalam sehari
c. Karakteristik urine : Berwarna kuning
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) :

a. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada

b. Sakit kepala : Tidak ada
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan : Tidak ada
d. Kesulitan Menelan : Tidak ada
e. Gejala sisa stroke : Tidak ada
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) :

Riwayat Imunisasi :

a. BCG : Tidak ada

b. Hepatitis A : Tidak ada
 c. Hepatitis B : Tidakada
d. DPT : Tidak ada
e. Polio : Tidak ada
f. Tifoid : Tidak ada
g. Varisela : Tidak ada

Tanda (Obyektif) :

7. Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan atau keluhan pada system reproduksi

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat cidera kecelakaan : Tidak ada

b. Fraktur/dislokasi : Tidak ada
c. Arthritis/sendi tak stabil : Tidak ada
d. Masalah punggung : Tidak ada
e. Daerah kaki : tidak ada gangguan
f. Kekuatan otot :55 55
55 55

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) :

a. Poliuria : Tidak ada

b. Polidipsia ( haus berlebih) : Tidak ada
c. Polifagia ( lapar berlebih ) : Tidak ada
d. Susah Tidur : Tidak ada
e. Sering Merasa Lemah : tidak ada
f. Mudah Lelah : Terdapat mudah lelah
g. Emosi Labil : Tidak ada
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : Tidak ada
i. Perubahan Menstruasi/Libido : Tidak ada
 j. Sering Luka : Tidak
k. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga : Tidak ada
l. Riwayat Trauma Kepala : Tidak ada
m. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Keterlambatan Pubertas : Tidak

b. Tubuh Sangat Pendek : Tidak
c. Luka Sulit Sembuh : Tidak
d. Peningkatan Suhu Tubuh : Tidak
e. Penurunan Berat Badan : Tidak
f. Tremor : Tidak
g. Berjerawat Banyak : Tidak
h. Edema : Tidak

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat Gangguan Kulit : Tidak ada

b. Keluhan Klien : Tidak ada keluhan
Tanda (Obyektif) :

a. Penampilan Lesi Kulit : Tidak ada

b. Lokasi Lesi Kulit : Tidak ada
c. Jumlah Lesi Kulit :-
d. Penyebab lesi kulit :-
e. Abnormalitas Kuku : Tidak ada
f. Abnormalitas Rambut : Tidak ada
g. Penyebaran/Kualitas Rambut : Normal
h. Diaforesis (keringat berlebi) : Tidak ada
i. Laserasi ( Luka Terbuka ) : Tidak ada
j. Ekimosis ( memar / bercak biru di tubuh ) : Tidak ada
 Luka Bakar (Derajat/Persen) : Tidak ada

11. Sistem Sensori

Tidak ada kelainan
12. Sistem Hematologi
Tidak ada kelainan

III. Data Penunjang

1. Hasil laboratorium
5 Desember 2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hb 11,8 11,7-15,5 g/dl
12,5
Leukosit 11,2 3.6-11.0 Ribu
Ht 40,5 35-47 %
Trombosit 332 150-400 Ribu
kreatinin 0,6 0,7-1,3 Mg/dl
Analisis Gas Darah
pH 7,35 7,38-7,42
PCO2 63,7 35-45 mmHg
PO2 124,6 75-100 mmHg
HCO3 35,9 22-28 Mmol/L
BE 10

Radiologi :
30 November 2022
Thorak PA Lateral : tampak coracan GGO pada lapang paru bilateral disertai emfisema ditandai
dengan bullae dominan basal paru bilateral
I. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Sekresi yang Ketidakefektifan

Pasien mengatakan sesak sejak 2 tertahan (banyaknya bersihan jalan nafas
bulan yang lalu dan memberat 1 hari mucus)
yang lalu
DO :
TD: 110/70 mmHg
N: 100x/menit
RR : 24x/menit
Dispnea
SpO2 98% menggunakan Nasal
kanul 3 lpm
Work of breathing (+)
Taktil dan fokal vremitus teraba
pada kedua lapang paru
Suara nafas ronchi pada basal
bilateral
Batuk berdahak, mucus hijau kental
PH : 7,35
PCO2: 63,7
PO2: 124,6
HCO3: 35,9
BE: 10
2. DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
Pasien mengatakan sesak sejak 2 nafas
bulan yang lalu dan memberat 1 hari
yang lalu
DO :
TD: 110/70 mmHg
N: 100x/menit
RR : 24x/menit
Dispnea
SpO2 98% menggunakan Nasal
kanul 3 lpm
Work of breathing (+)
Taktil dan fokal vremitus teraba
pada kedua lapang paru
Suara nafas ronchi pada basal
bilateral
Batuk berdahak, mucus hijau kental
PH : 7,35
PCO2: 63,7
PO2: 124,6
HCO3: 35,9
BE: 10
 3. DS : Enggan makan, Ketidakseimbangan
Klien mengeluh nafsu makan
kurang minat pada nutrisi kurang dari
menurun, mual dan muntah
Berat badan menurun namun tidak makanan kebutuhan
diukur
DO :

BB : 41 Kg
TB 154
IMT : 17,2 kg/m2
Makan dan minum kurang baik,
habisa seperempat porsi saja
Mual dan muntah
Hb 11,8 gr/dl
Tidak ada stomatitis, reflex melan
baik
Mukosa bibir lembab, tidak ada
asites, abdomen supel, tidak ada
distensi abdomen.
Intake: 800cc/6 jam
Output : 1000 cc/6jam
Balance : -200cc/jam

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(banyaknya mucus)
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan keengganan
makan; kurang minat pada makanan
III. PERENCANAAN

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan Airway management: 1. Dispnea sering terjadi ketika
adanya penumpukan sekret
nafas berhubungan dengan tindakan keperawatan Mandiri
akibat jalan nafas terhambat oleh
sekresi yang tertahan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor respirasi dan status O2 banyaknya mucus
(banyaknya mucus) ketidakefektifan bersihan 2. Auskultasi suara nafas dan catat 2. Ronchi terdengar pada saat
jalan nafas dapat teratasi suara tambahan inspirasi atau ekspirasi yang
merupakan respon karena
dengan kriteria hasil : 3.Bantu pasien untuk adanya secret yang menumpuk
1. mendemonstrasikan mengeluarkan sekret dengan batuk 3. Batuk adalah mekanisme
batuk efektif dan suara efektif pembersihan jalan napas alami,
membantu silia untuk
nafas bersih, tidak ada 4. Posisikan pasien untuk mempertahankan jalan napas
dyspnea (mampu memaksimalkan ventilasi pasien.

mengeluarkan sputum) Airway suction: 4.Mempoosisikan pasien semi

fowler dapat memungkinkan
2. menunjukkan jalan 1. Informasikan pada klien dan upaya nafas lebih dalam dan
nafas yang paten (irama keluarga tentang suctioning lebih kuat.

nafas, frekuensi 2. Lakukan suction sesuai indikasi

pernafasan dalam rentang
Kolaborasi:
normal, tidak ada suara
 nafas abnormal) 1. Berikan obat sesuai indikasi Airway suction:
3.Mampu mukolitik, ekspektoran, 1. Pemberian informasi kepada
mengidentifikasi dan bronkodilator. pasien dan keluarga dapat
mengurangi kecemasan dan
mencegah faktor yang ketakutan akan tindakan suction
dapat menghambat jalan 2. Suction dilakukan untuk
nafas mengurangi tumpukan secret
yang ada pada jalan nafas.
Memudahkan pengenceran dan
pembuangan sekret.
Kolaborasi:
1. Pemberian obat sesuai
indikasi dapat menurunkan
spsme bronkus dengan
mobilisasi sekret.

2. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan Vital sign monitoring Vital sign monitoring
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
hiperventilasi selama 1x24 jam 1. Observasi TD, nadi, suhu dan 1. Observasi perlu dilakukan
diharapkan RR untuk mengetahui kondisi pasien
ketidakefektifan bersihan 2. Observasi suara paru
2. Suara paru dan pola
jalan nafas dapat teratasi 3. Observasi pola pernapasan
pernapasan menunjukkan ada
dengan kriteria hasil: abnormal
tidaknya gangguan pada
mendemonstrasikan Oxygen therapy
pernapasan
batuk efektif dan suara Terapeutik :
 nafas bersih, tidak ada 1. Pertahankan jalan nafas paten Oxygen therapy
dyspnea (mampu 2. Atur peralatan oksigenasi Terapeutik :
mengeluarkan sputum) 3. Monitor aliran oksigen yang 1. Jalan nafas perlu
2. menunjukkan jalan diberikan ke pasien dipertahankan agar oksigen yang
nafas yang paten (irama Edukasi : masuk ke dalam paru dapat
nafas, frekuensi 1. Ajarkan klien untuk batuk maksimal
pernafasan dalam rentang efektif
2. Pemberian oksigen tambahan
normal, tidak ada suara 2. Keluarkan sekret dengan
diperlukan agar pasien dapat
nafas abnormal) batuk efektif
tercukupi dalam oksigenasi
3.Mampu
mengidentifikasi dan Edukasi:

mencegah faktor yang 1. Batuk efektif adalah

dapat menghambat jalan mekanisme pembersihan jalan
napas alami, membantu silia
nafas untuk mempertahankan jalan
napas pasien.

3. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Gangguan makan Manajemen Gangguan makan
Observasi Observasi
kurang dari kebutuhan tintdakan keperawatan
1. Monitor tanda – tanda 1. Observasi terhapa tanda vital,
berhubungan dengan selama 1x24 jam, fisiologis (tanda vital dan
intake serta asupan diperlukan
fisiologis
keengganan makan, kurang diharapkan
2. Monitor intake dan asupan untuk mengetahui tingkat
minat pada makanan karena ketidakseimbangan secara tepat
faktor biologis nutrisi kurang dari Kolaborasi kebutuhan nutrisi yang
kebutuhan dapat teratasi 1. Kolaborasikan dengan ahli gizi diperlukan oleh pasien.
dengan kriteria hasil: dalam penentuan asupan kalori
Kolaborasi
1. Menunjukkan harian serta diskusikan makanan
peningkatan napsu yang disukai klien dengan ahli 1. Diskusi dengan ahli gizi dapat
makan. gizi digunakan dalam penentuan

2. Mempertahankan nutrisi yang tepat untuk pasien

Edukasi
atau meningkatkan 1. Ajarkan dan dukung konsep sehingga nutrisi yang
berat badan. nutrisi klien dibutuhkan dapat terpenuhi

Manajemen Nutrisi Manajemen nutrisi

1.Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan untuk memenuhi 1. Penentuan status gizi dapat
kebutuhan gizi digunakan sebagai dasar dalam
2. Berikan pilihan makanan pemenuhan nutrisi pasien
sambil menawarkan bimbingan
terhadap pilihan makanan yang 2. Pasien yang diberikan pilihan
lebih sehat
makanan akan mengurangi
3. Atur diet yang diperlukan
keengganan pasien untuk makan

3. Diet untuk pasien perlu

dilakukan penyesuaian sesuai
kondisi medis pasien
 6. Intervensi keperawatan
Diagnosa utama: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan (banyaknya mucus)
Intervensi Rasional

Airway management: 1. Dispnea sering terjadi ketika adanya penumpukan sekret akibat
jalan nafas terhambat oleh banyaknya mucus
Mandiri
1. Monitor respirasi dan status O2 2. Ronchi terdengar pada saat inspirasi atau ekspirasi yang
merupakan respon karena adanya secret yang menumpuk
2. Auskultasi suara nafas dan catat suara tambahan
3. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami,
3.Bantu pasien untuk mengeluarkan sekret dengan batuk efektif membantu silia untuk mempertahankan jalan napas pasien.
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4.Mempoosisikan pasien semi fowler dapat memungkinkan upaya
Airway suction: nafas lebih dalam dan lebih kuat.

1. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Airway suction:

2. Lakukan suction sesuai indikasi 1. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga dapat
mengurangi kecemasan dan ketakutan akan tindakan suction
Kolaborasi: 2. Suction dilakukan untuk mengurangi tumpukan secret yang ada
1. Berikan obat sesuai indikasi mukolitik, ekspektoran, pada jalan nafas. Memudahkan pengenceran dan pembuangan
sekret.
bronkodilator.
Kolaborasi:
1. Pemberian obat sesuai indikasi dapat menurunkan spsme
bronkus dengan mobilisasi sekret.