Hari/ Tgl : KAMIS/28 JULI 2022

Jam : 8.30
Nama Mahasiswa : AIPUL SAPUTRA

PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama : Tn. A
2. Tempat /tgl lahir : KENDARI / 07-06-1948
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Agama : Katholik
6. Suku : Tolaki
7. Bangsa : Indonesia
B. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : Wiraswasta
2. Pekerjaan sebelumnya : Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Nyeri di daerah punggung bawah
b. Gejala yang dirasakan : Nyeri di daerah punggung bawah
c. Faktor pencetus : Nyeri punggung bawah
d. Timbulnya keluhan : ( Ya ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Upaya mengatasi : Terapi/ pengobatan
f. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat
g. Mengkomsumsi obat-obatan : ( Ya ) Obat Dokter ( Ya ) Tradisional

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : Demam, sakit gigi
b. Riwayat alergi : Tidak ada
c. Riwayat kecelakan : Tidak ada
d. Riwayat pernah dirawat di RS : Demam
e. Riwayat pemakaian obat : Obat demam dengan sakit gigi
D. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk
mengatahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu: Head to teo dan pemeriksaan
persistem.
1. Suhu :
Tempat Pengukuran: 37°C
2. Nadi :
Tempat pengukuran :
3. Pernapasan :
Bunyi :
4. Tekanan darah : 110/70 mmhg
5. Berat dan tinggi badan terakhir : 48 kg/ 55 cm
6. Tingkat orientasi :
a. Waktu : Perhatikan apakah klien mampu mengidentifkasi hari, waktu.
b. Tempat : perhatikan apakah klien tahu dimana ia berada
c. Orang : perhatikan apakah klien tahu pernan orang orang yang berhubungan
dengan disekitarnya
7. Memory (ingatan) : Baik
8. Tidur :
a. Kwantitas (Lama tidur) : Tidur sangat cukup ( 8 jam )
b. Kwalitas : sangat baik
c. Pola : Sangat teratur
E. Pemeriksaan Persistem :
1. Sistem Persyarafan
a. Kesemetrisan raut wajah :
b. Tingkat kesadaran :
1) Snile (pikun) : Kadang kadang
2) Daya ingat : Baik
2. Sistem Sensori
a. Mata
1) Pergerakan : Baik
2) Penglihatan : Rabun
3) Penyakit penyerta : Tidak ada
 4) Pupil : simetris
5) Ketajaman penglihatan : Rabun jauh

b. Telinga :
1) Apakah menggunakan alat bantu dengar : Tidak
2) Tinutus : Tiba tiba muncul
3) Serumen : Kotor
4) Rasa Sakit dan Nyeri : Nyeri
3. Sistem Kardiovaskular
a. Sirkulasi periper
1) Warna : Merah
2) Kehangatan :
b. Denyut nadi apikal : Ada
c. Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada
d. Pusing : Saat bangun tidur
e. Nyeri dada : Tidak ada
f. Edema : Ada
4. Sistem Gastrointestinal
a. Status gizi : Cukup
b. Pemasukan diet : Teratur
c. Anoreksia : Baik
d. Mual : Tidak ada
e. Muntah : Tidak ada
f. Mengunyah dan menelan : Baik
g. Keadaan gigi : Teratur
h. Rahang : Simetris
i. Rongga mulut : Simteris
j. Bising usus :
k. Keadaan perut : Baik
l. Konstipasi (sembelit) :
m. Diare : Lancar
n. Inkontinesia alvi :
5. Sistem Urinaria
a. warna dan bau urine : Kuning dan putih sangat pekat
b. Distensi kandung kemih : Tidak ada
c. Inkontinensia : Yang biasa kedaan bersin, batuk.
d. Frekuensi : Normal
 e. Tekanan/ desakan : 2 liter
f. Pemasukan cairan : Normal
g. Pengeluaran cairan : Normal
h. Disuria : Nyeri sedikit
i. Seksualitas
1) Minat melaksanakan hubungan seks : Tidak ada
2) Frekwensi : Tidak ada
6. Sistem Integumen
a. Kulit
1) Temperature : Bintik bintik kemerahan
2) Tingkat kelembaban : sangat kering
3) Keadaan luka : Merah
4) Turgor (kekenyalan kulit) : Lembek
5) Pigmen : sawo katang
b. Jaringan parut : sangat lama
c. Keadaan kuku : Panjang
d. Keadaan rambut : Panjang
7. Sistem Muskuloskeletal
a. Kontraktur
1) Otot : Cukup
2) Tendon : Cukul
3) Gerakan sendi : Cukup
b. Tingkat mobilisasi
1) Ambulasi (Dengan atau tampa bantuan/peralatan) : Kadang di bantu keluarga
2) Gerakan : Kadang di bantu
3) Gerakan sendi : Cukup
4) Paralisis : Tidak ada
5) Kifosis : Berjalan agak bungkuk