Kasus

Tn.IM laki – laki 26 tahun, belum menikah, pendidikan tamat SLTA, pegawai swasta,
suku jawa, agama Islam. Diagnosa Medis HIV, Toksoplasma Ensefalitis dd ME TB 2. Alasan
klien masuk IGD RS dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Riwayat penyakit klien
diketahui positif HIV sejak tahun 2017 dengan faktor resiko hubungan seks beresiko sesama
jenis. Klien sudah mendapatkan terapi ARV selama 2 tahun dengan regimen duviral, neviral
namun putus obat. Pengkajian dilakukan pada 15 Maret 2021. Pengkajian neurologi klien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1M5V2, fungsi sensorik dan fungsi kognitif
belum dapat dikaji, kaku kuduk, Babinski positif bilateral. Hasil CT Scan 16 Maret 2021:
multiple lesi dengan mesenphalon, basal ganglia kiri, subkortikal lobus frontal kanan dan kiri,
lobus parietal kiri dd Toksoplasma encephalitis. Kebutuhan makanan dan minuman: terdapat
penurunan nafsu makan: BB 45 kg, TB 170 cm. IMT 15,57 kg/m2. Penurunan BB 25 kg dalam 6
bulan terakhir. Konjungtiva anemis mukosa mulut kering, terdapat kandidiasis oral. Hasil
pemeriksaan laboratorium Hb 9,8 gr/dl. Kebutuhan proteksi dan kebersihan : nilai CD4 69 sel/ul.
Hasil pemeriksaan BTA positif.

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan 15 Maret 2021
I. Identitas
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. IM
b. Umur : 26 th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Status Perkawinan : Belum menikah
g. Pendidikan terakhir: SLTA
h. Pekerjaan : Pegawai swasta
i. Diagnosa Medis : HIV, Toksoplasma Ensefalitis dd ME TB 2
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien menderita HIV Toksoplasma
Ensefalitis dd ME TB 2. Pasien mengalami penurunan berat badan yang drastis
selama 6 bulan sebanyak 25 kg.
c. Riwayat Dahulu
Riwayat penyakit klien diketahui positif HIV sejak tahun 2017 dengan faktor resiko
hubungan seks beresiko sesama jenis. Klien sudah mendapatkan terapi ARV selama 2
tahun dengan regimen duviral, neviral namun putus obat.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, DM ataupun
Hipertensi.

e. Review Of Sistem (ROS)

1) Keadaan Umum : tidak sadarkan diri
2) Kesadaran : Somnolen
3) Skala Koma Glasgow : E1 M5 V2 = 8
4) Tanda-tanda Vital : S : 37oC ; TD : 110/70 mmHg ; RR : 24 x/ menit ; N :
100x/Menit SpO2 : 98%

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :

a. Dispnea : Tidak ada

b. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada
c. Kebiasaan Merokok : tidak terkaji
d. Batuk : tidak ada
e. Sputum : tidak ada
f. Penggunaan Alat Bantu : tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Inspeksi
1) Kelainan Tulang Belakang : Tidak ada
 2) Warna Kulit : Tidak sianosis
3) Lesi pada Dinding Dada : Tidak ada
4) Terdapat Luka Post Operasi : Tidak ada
5) Terpasang WSD ( kateter ) : tidak terpasang WSD
6) Clubbing Finger : Tidak ada
7) Dada : Simentris
8) Pergerakan Dada : Simetris
9) Frekuensi dan Irama Pernapasan : 24 x/menit
10) Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
b. Palpasi
1) Taktil Fremitus : Teraba
2) Nyeri Tekan : Tidak ada
3) Massa Abnormal : Tidak ada
c. Perkusi : Normal
d. Auskultasi
1) Suara napas : vesikuler
2) Friction Rub : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :

a. Inspeksi
1) Sklera : Tidak ikterik
2) Konjungtiva : Anemis
3) Ictus cordis : Tidak tampak
b. Palpasi
1) Heart Rate
Frekuensi : 100 x/menit
Irama : Normal
Isi nadi : Normal
2) Ekstremitas : Tidak terdapat edema ekstremitas
3) Kulit : Hangat
 4) Capillary Refill : <2 detik
c. Perkusi
1) Bunyi perkusi jantung : Normal
2) Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
1) Gallop : Tidak ada
2) Murmur/Bising Jantung : Tidak ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) :

a. Diit biasa (tipe) : diit sonde susu

b. Nafsu/selera makan : penurunan nafsu makan
c. Nyeri ulu hati : Tidak ada
d. Alergi makanan : Tidak ada
e. Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada
f. Pola BAB : 1 kali dalam sehari
g. Kesulitan BAB : Tidak ada
h. BAB terakhir : Pagi hari
i. Riwayat perdarahan : Tidak ada
j. Riwayat hemorid : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Kondisi mulut : Gigi : kotor ; Mukosa mulut : kering terdapat

candidiasis oral
b. Antropometri
Berat badan : 45 kg

Tinggi badan : 170 cm

IMT : 15,57 kg/m2 (underweight)

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)

Hb : 9,8 g/dl

HBSAg : Non reaktif

 d. Clinical Appearance (Penampilan Klinik)
Turgor kulit bagus dan mukosa bibir kering
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang hanya habis seperempat porsi

Intake : 200cc/6 jam

Output : 1000 cc/6jam

Balance : -200cc/jam

f. Inspeksi : Simetris
g. Auskultasi :
1) Bising usus : 10 x/mnt
2) Pengkajian peristaltic : Normal
h. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada Riwayat penyakit ginjal

b. Riwayat penggunaan diuretik : Tidak terdapat penggunaan diuretik
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : Tidak ada
d. Kesulitan BAK : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Pola BAK : normal

b. Frekuensi : 5 kali dalam sehari
c. Karakteristik urine : Berwarna kuning
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) :

a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak sadarkan diri

b. Sakit kepala : Tidak ada
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan : Tidak ada
d. Kesulitan Menelan : Tidak ada
e. Gejala sisa stroke : Tidak ada
Gejala objektif
Tanda kaku kuduk positif
Babinski positif bilateral
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) :

Riwayat Imunisasi :

a. BCG : Tidak ada

b. Hepatitis A : Tidak ada
c. Hepatitis B : Tidakada
d. DPT : Tidak ada
e. Polio : Tidak ada
f. Tifoid : Tidak ada
g. Varisela : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :

HIV positif dengan infeksi oportunistik toksoplasma ensefalitis

7. Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan atau keluhan pada system reproduksi
Perilaku beresiko klien melakukan hubungan seks sesama jenis
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat cidera kecelakaan : Tidak ada

b. Fraktur/dislokasi : Tidak ada
 c. Arthritis/sendi tak stabil : Tidak ada
d. Masalah punggung : Tidak ada
e. Daerah kaki : tidak ada gangguan
f. Kekuatan otot :55 55
55 55

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) :

a. Poliuria : Tidak ada

b. Polidipsia ( haus berlebih) : Tidak ada
c. Polifagia ( lapar berlebih ) : Tidak ada
d. Susah Tidur : tidak dapat terkaji
e. Sering Merasa Lemah : tidak dapat terkaji
f. Mudah Lelah : tidak dapat terkaji
g. Emosi Labil : tidak dapat terkaji
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak dapat terkaji
i. Perubahan Menstruasi/Libido : Tidak ada
j. Sering Luka : Tidak
k. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga : Tidak ada
l. Riwayat Trauma Kepala : Tidak ada
m. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : Tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Keterlambatan Pubertas : Tidak

b. Tubuh Sangat Pendek : Tidak
c. Luka Sulit Sembuh : Tidak
d. Peningkatan Suhu Tubuh : Tidak
e. Penurunan Berat Badan : Tidak
f. Tremor : Tidak
g. Berjerawat Banyak : Tidak
h. Edema : Tidak
 10. Sistem Integumen
Gejala (Subyektif) :

a. Riwayat Gangguan Kulit : Tidak ada

b. Keluhan Klien : Tidak ada keluhan
Tanda (Obyektif) :

a. Penampilan Lesi Kulit : Tidak ada

b. Lokasi Lesi Kulit : Tidak ada
c. Jumlah Lesi Kulit :-
d. Penyebab lesi kulit :-
e. Abnormalitas Kuku : Tidak ada
f. Abnormalitas Rambut : Tidak ada
g. Penyebaran/Kualitas Rambut : Normal
h. Diaforesis (keringat berlebi) : Tidak ada
i. Laserasi ( Luka Terbuka ) : Tidak ada
j. Ekimosis ( memar / bercak biru di tubuh ) : Tidak ada
Luka Bakar (Derajat/Persen) : Tidak ada

11. Sistem Sensori

Tidak ada kelainan
12. Sistem Hematologi
Tidak ada kelainan

III. Data Penunjang

1. Hasil laboratorium
16 Maret 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hb 9,5 11,7-15,5 g/dl
CD4 69 sel/UL 410-1590 Sel/mL
BTA Positif Negatif -
 CT Scan :
16 Maret 2021
Multiple lesi dengan mesenphalon, basal ganglia kiri, subkortikal lobus frontal kanan dan kiri,
lobus parietal kiri dd Toksoplasma encephalitis
I. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : HIV Risiko perfusi serebral

- tidak efektif (D.0017)
DO :
Pasien tidak sadarkan diri CD4 rendah

GCS E1M5V2
Tingkat kesadaran somnolen
Infeksi oportunistik
Kaku kuduk positif
Reflek Babinski positif bilateral
CT Scan:
Infeksi otak
multiple lesi dengan mesenphalon,
(toksoplasma
basal ganglia kiri, subkortikal lobus
ensefalitis)
frontal kanan dan kiri, lobus parietal
kiri dd Toksoplasma encephalitis
Peradangan otak

Edema serebri

Risiko perfusi
serebral tidak efektif
2. DS : HIV Defisit Nutrisi
Keluarga mengatakan nafsu makan (D.0019)
berkurang, terjadi penurunan berat
badan selama 6 bulan terakhir CD4 rendah

sebanyak 25 kg
DO :
Infeksi oportunistik
HB : 9,5 gr/dl
BB 45 kg
TB 170 cm
Candidiasis oral
IMT 15,57 kg/m2
Terdapat candidiasis oral
Mukosa mulut kering Penurunan nafsu
makan

Asupan nutrisi
berkurang

Defisit nutrisi

3. DS : HIV Risiko Infeksi

Keluarga klien mengatakan bahwa
(D.0142)
klien positif HIV sejak tahun 2017

terapi ARV selama 2 tahun dengan CD4 rendah

regimen duviral, neviral namun

putus obat
penurunan produksi
DO : sitokin dan

CD4 : 69 gr/dl interferon gamma

BTA positif
 menurunnya fungsi
sel limfosit T

Penurunan imunitas
tubuh

Resiko infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak (toksoplasma ensefalitis)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurang asupan nutrisi (nafsu makan menurun)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (HIV)
III. PERENCANAAN

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

1. Perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan Monitor Neurologis (I.2620) Observasi
berhubungan dengan infeksi tindakan keperawatan Observasi 1. Memonitor status neurologis
otak (toksoplasma ensefalitis) 3x24 jam diharapkan 1. Monitor ukuran, bentuk, seperti tingkat kesadaran, TTV,
reflek pupil serta respon
resiko perfusi serebral kesimetrisan dan reaktifitas pupil Babinski diperlukan untuk
tidak efektif dapat 2. Monitor tingkat kesadaran mengetahui sejauh mana
perkembangan status neurologis
teratasi dengan kriteria 3.Monitor tanda – tanda vital pasien sehingga dapat
hasil : 4. Monitor respon babinski merencanakan intervensi
lanjutan
1. tidak ada penurunan Terapeutik:
Terapeutik:
kesadaran 1.Tingkatkan frekuensi
1. Frekuensi pemantauan
2. tidak ada gelisah, pemantauan neurologis, jika perlu neurologis diperlukan untuk
kecemasan, sakit kepala 2. Hindari aktivitas yang dapat mengetahui apakah ada
peningkatan status neurologis
dan agitasi meningkatkan tekanan intracranial ataupun perburukan
3. Refleks saraf membaik 3. Atur interval waktu pemantauan 2.Aktivitas yang dapat
sesuai dengan kondisi pasien meningkatkan tekanan
intracranial dapat berdampak
4. Dokumentasi hasil pemantauan pada perfusi serebral tidak
efektif sehingga menurunkan
 Edukasi: tingkat kesadaran pasien
1.Jelaskan tujuan dan prosedur 3.Mengatur interval waktu
pemantauan pemantauan serta dokumentasi
diperlukan untuk mengetahui
2. Informasikan hasil pemantauan, perkembangan status neurologis
jika perlu pasien
Edukasi :
1. Pemberian informasi kepada
pasien dan keluarga dapat
mengurangi kecemasan dan
ketakutan akan prosedur
pemantauan yang dilakukan
2. Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi :
dengan kurang asupan nutrisi tindakan keperawatan Observasi : 1. Observasi perlu dilakukan
(nafsu makan menurun) selama 3x24 jam 1. Identifikasi status nutrisi untuk mengetahui kondisi pasien
diharapkan deficit nutrisi 2. Identifikasi perlunya
2. Identifikasi perlunya
dapat teratasi dengan penggunaan NGT
penggunaan NGT diperlukan
kriteria hasil: 3. Monitor asupan makanan
pada pasien dengan kesadaran
1.Berat badan membaik 4. Monitor berat badan
somnolen
2.Indeks Masaa Tubuh 5. Monitor hasil pemeriksaan
membaik laboratorium 3. Asupan makanan, berat badan

3. Nafsu makan membaik Terapeutik : san hasil laboratorium perlu

4.Porsi makanan 1. Lakukan oral hygiene sebelum dilakukan observasi untuk

dihabiskan meningkat makan menentukan status nutrisi pasien

2. Fasilitasi menentukan
 pedoman diet Terapeutik :
Edukasi : 1. Oral hygiene digunakan untuk
1. Ajarkan posisi duduk jika menjaga kebersihan mulut
mampu pasien sebelum makan
2. Anjurkan diet yang
2. Pasien dan keluarga dapat
diprogramkan
menentukan pedoman diet yang
Kolaborasi
tepat untuk pasien
1. Kolaborasi dengan ahli
Edukasi:
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis 1. Keluarga dan pasien diajarkan
untuk duduk tegak jika mampu
nutrient yang dibutuhkan selama proses pemberian
makanan melalui NGT
2. diet yang diprogramkan
diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi dilakuakn untuk
menentukan nutrisi yang sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
3. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (1.14539) Pencegahan Infeksi
Observasi Observasi
dengan penyakit kronis (HIV) tintdakan keperawatan
1. Monitor tanda dan gejala 1. Monitor tanda dan gejala
selama 3x24 jam, infeksi local dan sistemik
infeksi dilakukan karena pasien
Terapeutik
diharapkan resiko infeksi
1. Pertahankan teknik aseptic pada rentan terkena infeksi
dapat teratasi dengan pasien resiko tinggi
kriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung Terapeutik
Edukasi
1. Infeksi berulang 1. Jelaskan tanda gejala infeksi 1.Teknik aseptic dapat
menurun 2. Anjurkan meningkatkan meminimalisir pasien terkena
asupan cairan
2. Tidak ada penurunan 3. Anjurkan meningkatkan infeksi karena imunitas tubuh
berat badan asupan nutrisi yang rendah
Kolaborasi
3. Kadar CD4 1. Kolaborasi pemberian
Edukasi
meningkat imunisasi, jika perlu
1. Tanda gejala infeksi perlu
diinformasikan kepada pasien
dan keluarga sehingga jika
terjadi tanda gejala infeksi dapat
segera diinformasikan ke tenaga
kesehatan

2. Peningkatan asupan cairan

dan nutrisi dapat meningkatkan
imunitas tubuh pasien karena
kebutuhan cairan dan nutrisi
pasien tercukupi

Kolaborasi

1. Pemberian imunisasi dapat

dilakukan untuk meningkatan
imunitas tubuh terhadap
penyakit tertentu.
6. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP

18 Maret 2021 Perfusi serebral tidak S :

efektif berhubungan
Keluarga mengatakan pasien masih dalam
dengan infeksi otak
(toksoplasma kondisi tidak sadar
ensefalitis)
O:
GCS : 8
Kesadaran: Somnolen
S : 37,8oC ; TD : 120/80 mmHg ; RR : 20 x/mnt ; N
: 90x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1.Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan
reaktifitas pupil
2. Monitor tingkat kesadaran
3.Monitor tanda – tanda vital
4. Monitor respon babinski
18 Maret 2021 Defisit nutrisi S :
berhubungan dengan Keluarga pasien mengatakan nutrisi pasien mulai
kurang asupan nutrisi tercukupi dikarenakan asupan nutrisi melalui
(nafsu makan menurun) NGT
O:
Hb: 10 gr/dl
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
18 Maret 2021 Resiko infeksi S :
berhubungan dengan
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
penyakit kronis (HIV)
demam
O:
CD4 : 69 sel/UL
S : 37,8oC ; TD : 120/80 mmHg ; RR : 20 x/mnt ; N
: 90x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1.Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
2. Pertahankan teknik aseptic pada pasien resiko
tinggi
3. Anjurkan mencukup asupan nutrisi dan cairan

DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia