1) PENGKAJIAN

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas, batuk kadang berdahak, pilek,
tenggorokan sakit, dan demam sejak seminggu yang lalu. Pasien
mengatakan sudah minum obat warung tapi belum mendingan juga.
Pasien juga mengatakan bahwa ia menderita stroke sudah sejak 1
tahun yang lalu. Pasien mengatakan mempunyairiwayat darah tinggi.
Setelah dirasa tidak ada perubahan dengan kondisi pasien, keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit. Setelah sampai
di IGD pasien mendapatkan perawatan segera, dan diperoleh hasil
pemeriksaan TTV, TD : 180/90 mmHg, N : 128 x/menit, S : 38,1•C,
RR : 28 x/menit, SpO2 : 87%. Pasien mendapatkan advis untuk rawat
inap.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Paien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat darah tinggi dan
stroke sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
c. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya juga ada yang mempunyai
riwayat darah tinggi.
3. Pengkajian Head To Toe
a. Kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher dan tenggorokan
1) Kepala
a.) Bentuk : Mesochepal
b.) Keluhan yang berhubungan : Pusing berputar
c.) Warna rambut : Hitam dan sedikit beruban
lepek, dan berminyak
d.) Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
2) Mata
a.) Ukuran pupil : Normal
 b.) Isokor/anisokor : Isokor, tidak ada midrasi
c.) Reaksi cahaya (ka/ki) : (+/+)
d.) Akomodasi : Emetropi (normal)
e.) Bentuk : Simetris
f.) Konjungtiva : An anemis
g.) Fungsi penglihatan : Normal
h.) Alat bantu : Ya ( ) Tidak (✓)
i.) Tanda-tanda radang : Ya ( ) Tidak ( ✓)
j.) Pemeriksaan mata terakhir : Tidak ada
k.) Operasi : Ya ( ) Tidak (✓)
3) Telinga
a) Bentuk : Simetris ka/ki
b) Alat bantu dengar : Tidak ada
c) Kelainan : Tidak ada kelainan ataupun
nyeri
4) Hidung
a.) Reaksi alergi : Tidak ditemukan reaksi
alergi
b.) Cara mengatasi alergi : Tidak ada
c.) Frekuensi influenza : Tidak ada
d.) Sinus : Tidak ada
5) Mulut, Leher dan Tenggorokan
a) Kesulitan berbicara : Ya ( ) Tidak (✓)
b) Kesulitan Menelan : Ya ( ) Tidak (✓)
c) Mukosa bibir : Kering dan tampak
mengelupas
d) Lidah : Lidah bersih
e) Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri tekan
b. Pernafasan
1) Suara paru
 Inspeksi : Dada simetris, tidak ada
jejas
Palpasi : Taktil fremitus teraba tidak
tampak kuat angkat
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi basal dextra
2) Bentuk : Simetris
3) Sputum : (+/-)
4) Nyeri dada : Tidak ada
5) Kemampuan melakukan aktivitas : Tergantung/dibantu total
6) Foto rontgen terakhir :-
c. Sirkulasi
1) Nadi perifer : 128 x/menit
2) Capillary refil : <3 detik
3) Distensi vena jugularis : Tidak ada
4) Suara jantung : Lup dup tidak ada suara
tambahan
5) Suara jantung tambahan : Tidak ada
6) Irama jantung (monitor EKG) : Tidak terkaji
7) Nyeri dada : Tidak ada
8) Palpitasi : Tidak ada palpitasi
9) Keadaan ekstremitas : Aktif/pasif
10) Syncope : Tidak pernah
d. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada luka
bekas OP, tidak ada jejas, umbilical bersih
2) Auskultasi : Peristaltic usus 16 x/menit
3) Perkusi : Suara tympani
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada
ke-4 kuadran, tidak ada pembesaran organ
e. Reproduksi
 1) Kehamilan : (-)
2) Payudara : Simetris, tidak ada kelainan
3) Perdarahan : Tidak ada
4) Pemeriksaan papsmear terakhir : -
5) Keputihan : Tidak ada
6) Prostat : Tidak ada
7) Penggunaan kateter : Pasien terpasang Foley
Cateter
f. Neurosis
1) Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15
E4V5M6
2) Disorientasi : Tidak ada
3) Tingkah laku menyimpang : Tidak ada
4) Riwayat epilepsy/Parkinson : Tidak ada
5) Reflex sensori : Normal
6) Test tajam tumpul : Dapat membedakan benda
tajam dan tumpul
7) Kekuatan menggenggam : Lemah
8) Pergerakan ekstremitas : Pasif
g. Musculoskeletal
1) Nyeri : Pasien mengatakan
nyeri pada sendi-sendi tubuh
2) Kemampuan Latihan gerak : Aktif/pasif
3) Kemampuan otot ekstremitas atas : 4/2
4) Kemampuan otot ekstremitas bawah : 4/2
h. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Integritas : Kulit kering, muncul ruam
dan pengelupasan kulit
3) Turgor kulit : <3 detik
i. Ekstermitas
 1) Kelainan : Tidak ada
2) Alat bantu gerak : Tidak ada
3) Tonus otot : Lemah
4. Pola Fungsional
a. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang paling
penting dan harus dijaga.
b. Pola Nutrisi
1) Program diit di RS : TKTP
2) BB sebelum sakit : 48 Kg
3) BB dalam 1 bulan terakhir : 47 Kg
4) BB saat pengkajian : Tidak terkaji
5) TB : 155 cm
6) IMT dan Interpretasi :
IMT = Berat Badan (kg) / Tinggi Badan (m2)
= 47 kg / (1,55)2
= 30,32
7) Intake makan :
Sebelum sakit Saat pengkajian
Menu makanan setiap Nasi, sayur, makanan Nasi, sayur, lauk, buah
hari siap saji
Frekuensi makan per 3x habis 1 porsi 3x habis 1/2 porsi
hari
Keluhan yang Tidak ada Tidak nafsu makan,
dirasakan tenggorokan sakit saat
menelan makanan

8) Makanan yang disukai : Makanan berkuah

9) Makanan pantangan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi
 c. Pola Eliminasi Bowel Dan Bladder
1) Bowel/ buang air besar (BAB)
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi perhari 1 kali sudah 3 hari
belum BAB
Kebiasaan waktu BAB Pagi Tidak menentu
Konsistensi Padat lunak Lunak
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning Kuning
kecoklatan
Keluhan: konstipasi, diare, Tidak ada Konstipasi
dsb
Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan: Konstipasi

2) Bledder/ buang air kecil(BAK)
Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi perhari 3-4 kali 3 kali
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Pancaran Normal Normal
Bau Khas urin Khas urin
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Pemakaian kateter Tidak ada Terpasang kateter
Keluhan: nyeri BAK,
tidak tuntas, bladder
Tidak ada Tidak ada
terasa penuh saat BAK,
dsb
Urin tampung total Tidak ada 300 cc

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Pola Aktivitas Dan Latihan
1) Alat bantu : Menggunakan alat bantu
saat berpindah
2) Pekerjaan : IRT
3) Olahraga rutin : Tidak pernah melakukan
olahraga
4) Terapi : Pasien menjalani terapi
ROM dan mobilisasi
5) Kemampuan melakukan ROM : Aktif/pasif
6) Kemampuan ambulasi : Dibantu orang lain dan alat
7) Kemampuan perawatan diri :
Kemampuan perawatan Sebelum sakit Saat pengkajian
diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum ✓ ✓
Mandi ✓ ✓
Toileting ✓ ✓
Berpakaian ✓ ✓
Mobilitas di tempat
✓ ✓
tidur
Berpindah ✓ ✓
Ambulasi/ROM ✓ ✓

Masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas

e. Pola Tidur Dan Istirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang 1.5 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 9 jam 4-5 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur : menjelang Tidak ada Sering terbangun dari
tidur, mudah/sering tidur karena merasa tidak
terbangun, dsb nyaman dengan badannya
yg panas, batuk dan juga
sesak nafas
Gangguan lingkungan Tidak ada Ramai

Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur

f. Pola Keamanan Dan Nyeri
1) Nyeri : Pasien mengatakan nyeri
pada persendian
2) Ambulasi di tempat tidur : Dibantu orang lain
g. Pola Perseptual
Sensori persepsi dan kognitif
1) Gangguan Penglihatan : Ya ( ) tidak (✓)
2) Gangguan Pendengaran : Ya ( ) tidak (✓)
3) Gangguan Penciuman : Ya ( ) tidak (✓)
4) Sensasi taktil : Ya ( ) tidak (✓)
5) Gangguan Pengecapan : Ya ( ) tidak (✓)
6) Riwayat Penyakit
a) Eye Surgery : Ya ( )tidak (✓)
b) Ototis media : Ya ( ) tidak (✓)
c) Luka sulit sembuh : Ya ( ) tidak (✓)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
h. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan menerima penyakit yang ia derita namun
 pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
1) Kehamilan : tidak ada
2) Payudara : tidak ada kelainan
3) Perdarahan : tidak ada
4) Pemeriksaan papsmear terakhir :-
5) Hasil :-
6) Keputihan : tidak ada
7) Prostat : tidak ada
8) Penggunaan kateter : Terpasang kateter
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
j. Pola Manajemen Koping Terhadap Stress
Pasien mengatakan merasa cemas mengenai penyakit yang
diderita dan takut jika tidak bisa disembuhkan.
Masalah keperawatan : Ansietas
k. Pola Sistem Nilai Dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam, selalu shalat 5 waktu
dan mengaji.

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sArs Antigen dengan hasil positif