Asuhan Keperawatan Klien dengan Persalinan

Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Nama : Reza Dame Mevia

NIM : 21301087
Kelas : 2B

Dosen : Ns. Desti Puswati, M.Kep

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKes Payung Negeri Pekanbaru

Tahun Ajaran 2022-2023

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Merupakan tahap pengumpulan data dengan cara perkenalan, menjelaskan dan
melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dan keluarga secara terbuka, mengerti
dan kooperatif.
1. Identitas Pasien
Ny. R umur 23 tahun dengan G 1 P 0 A0
2. Keluhan Utama
Ny.A mengatakan merasakan mules sejak pkl 05.00 WIB
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny.R umur 23 tahun dengan G 1 P 0 A0 datang ke klinik pada tanggal 20 januari
2007 pkl 13.00 WIB. Ia merasakan mules sejak pkl 05.00 WIB.
Hasil anamnesa dan pemeriksaan kehamilan cukup bulan, presentasi belakang
kepala, penurunan 4/5, kontraksi 3x/10 mnt, lamanya 18 dtk, Djj 124x/mnt,
pembukaan 3 cm, tdk ada penyusupan, dan selaput ketuban masih utuh. TD
110/70 mmHg, S: 36,8 C, N: 80x/mnt, urin 200 ml sebelum px. Dalam.
Selanjutnya dilakukan observasi kala I fase laten secara teratur.
Pengkajian B1-B8
a. Pengkajian B1 (Breath)
1) Inspeksi :, suhu : 36,8 derajat celcius.
tidak ada retraksi dinding dada, tidak terjadi sesak nafas, pola nafas
teratur, tidak menggunakan alat bantu nafas.
2) Palpasi : Pergerakan dinding dada sama
3) Perkusi : Suara perkusi sonor
4) Auskultasi : Suara nafas regular, tidak ada suara nafas
b. Pengkajian B2 (Blood)
1) Inspeksi : T : 110/70 mmHg,
2) Palpasi : nadi : 80 x/menit, Pulsasi kuat, tidak ada pembesaran vena
jugularis,
3) Auskultasi : Pada auskultasi didapatkan suara jantung lup dup

2
c. Pengkajian B3 (Brain)
1) Inspeksi : Kesadaran : Composmentis, GCS : (eyes : 4, verbal : 5, motorik
: 6), tidak ada kejang
2) Palpasi : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinsky
d. Pengkajian B4 (Bladder)
1) Inspeksi : Ibu berkemih 200 ml tidak ada aceton, tidak ada protein,
perineum menonjol, vagina dan vulva berwarna kemerahan dan agak
kebiru-biruan (livide), cairan ketuban keluar pervaginam berwarna jernih.
2) Palpasi : Pembukaan servik 3 cm, presentasi belakang kepala.
e. Pengkajian B5 (Bowel)
1) Inspeksi : Mulut bersih, mukosa lembab, ada strie.
2) Palpasi : TFU 3 jari dibawah prosesus xipoideus, nyeri perut karena
kontraksi uterus.
a) Leopold I : TFU : Teraba 3 jari dibawah prosesus xipoideus dan di
bagian fundus uteri teraba bulat lunak tidak melengking (bagian
bokong janin)
b) Leopold II : palpasi bagian kanan teraba keras memanjang (punggung
janin), dan bagian kecil janin (ekstremitas) di sepanjang sisi kiri
c) Leopold III : : Di palpasi bagian terendah janin teraba keras bulat
(presentasi kepala)
d) Leopold IV : Di palpasi teraba sudah masuk PAP
Pada tahapan persalinan :
a) Kala 1 : presentasi belakang kepala, penurunan 4/5, kontraksi 3x/10
mnt, lamanya 18 dtk, Djj 124x/mnt, pembukaan 3 cm, tdk ada
penyusupan, dan selaput ketuban masih utuh. TD 110/70 mmHg, S:
36,8 C, N: 80x/mnt, urin 200 ml sebelum px. Dalam. Selanjutnya
dilakukan observasi kala I fase laten secara teratur.
3. Pada pukul 17.00 WIB dilakukan pemeriksaan ke-2, ibu berkata
kontraksi lebih kuat & lbh nyeri, TD 120/70 mmHg, N: 88x/mnt, S:
37 C, Kontraksi 4x/10 menit lamanya 30 detik, DJJ 134x/mnt,
penurunan 3/5, PD pembukaan 5 cm, ketuban utuh, penyusupan tidak
ada, ibu berkemih 100 ml sblm dilakukan PD.

3
 Dilakukan pemantauan pemantauan dengan hasil :
 Pkl 17.30 WIB, Djj 130x/mnt, kontraksi 4x/10mnt, lamanya
45 dtk, N: 80x/mnt.
 Pkl 18.00 WIB, Djj 136x/mnt, kontraksi 4x/10mnt, lamanya
45 dtk, N: 90x/mnt.
 Pkl 18.30 WIB, Djj 140x/mnt, kontraksi 4x/10mnt, lamanya
45 dtk, N: 92x/mnt.
 Pkl 19.00 WIB, Djj 134x/mnt, kontraksi 4x/10mnt, lamanya
50 dtk, N: 92x/mnt, S: 36,8 C, urin 150 ml aceton (-), protein
(-).
 Pkl 19.30 WIB, Djj 134x/mnt, kontraksi 5x/10mnt, lamanya
50 dtk, N: 88x/mnt.
 Pkl 20.00 Wib, Djj 136x/mnt, kontraksi 5x/10mnt, lamanya 50
dtk, N: 88x/mnt.
 Pkl 20.30 WIB, Djj 134x/mnt, kontraksi 5x/10mnt, lamanya
50 dtk, N: 90x/mnt.
 Pukul 20.50 ibu mengatakan ketubannya pecah berwarna
jernih, Pkl 21.00 WIB dilakukan PD ulang, pembukaan 10 cm,
TD 120/70 mmHg, S: 37 C, N: 80x/mnt, DJJ 130x/mnt,
kontraksi 5x/10mnt, lamanya 50 dtk, penurunan kepala 1/5
bagian.
b) Kala 2 : Perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka,
dan meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah. Selaput
ketuban (-). Sisa AK jernih, Jam 21.30 lahir bayi perempuan dengan
BB : 3000 gram, PB : 48 cm, menangis spontan. , A/S 9/10, jalan lahir
rupture derajat I.
c) Kala 3 : Plasenta lahir spontan lengkap setelah 10 menit
d) Kala 4 : kala IV berjalan dengan normal, dilakukan penjahitan
sebanyak 2 jahitan dengan anestesi, keadaan ibu baik, tidak ada
penurunan kesadaran.

4
 3) Auskultasi :
 Pkl 17.30 WIB, Djj 130x/mnt
 Pkl 18.00 WIB, Djj 136x/mnt
 Pkl 18.30 WIB, Djj 140x/mnt
 Pkl 19.00 WIB, Djj 134x/mnt
 Pkl 19.30 WIB, Djj 134x/mnt
 Pkl 20.00 Wib, Djj 136x/mnt
 Pkl 20.30 WIB, Djj 134x/mnt
 Pkl 21.00 WIB DJJ 130x/mnt
1) Inspeksi : tidak ada tonjolan tulang tidak terdapat luka gangrene
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Pengkajian B7 (Pengindraan)
1) Inspeksi : Penglihatan normal tidak terdapat rabun tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, mukosa hidung bersih dan lembab
2) Palpasi : normal

PENGKAJIAN KALA 1
1. Integritas ego
a. Pasien terlihat cemas
b. Nyeri Melahirkan / ketidak nyamanan
c. Kontraksi teratur setiap 10 menit. Dengan frekuensi durasi meningkat.
2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus
3. Seksualitas
Ada dilatasi serviks, rabas vagina, lender merah muda.
4. Prioritas Keperawatan
a. Meningkatkan emosi dan fisik klien
b. Meningkatkan kemajuan persalinan
c. Mendukung kemampuan koping klien
d. Mencegah komplikasi maternal / bayi

5
5. Secara Khusus
a. Tanda – tanda vital : Jam 13.00 T : 110/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, suhu :
36,8°C, jam 17.00 TD : 120/70 mmHg, nadi : 88 x/menit, S : 37°C. kemudian
jam 21.00 TD : 120/70 mmHg, S: 37 C, N: 80x/mnt.
b. Kontraksi tekanan uterus
 Pkl 17.30 WIB kontraksi 4x/10mnt, lamanya 45 dtk
 Pkl 18.00 WIB kontraksi 4x/10mnt, lamanya 45 dtk
 Pkl 18.30 WIB kontraksi 4x/10mnt, lamanya 45 dtk
 Pkl 19.00 WIB kontraksi 4x/10mnt, lamanya 50 dtk
 Pkl 19.30 WIB kontraksi 5x/10mnt, lamanya 50 dtk
 Pkl 20.00 Wib kontraksi 5x/10mnt, lamanya 50 dtk
 Pkl 20.30 WIB kontraksi 5x/10mnt, lamanya 50 dtk
 Pukul 20.50 kontraksi 5x/10mnt, lamanya 50 dtk
1) Palpasi abdomen (leopold) jam 13.00 hasil pemeriksaan presentasi
belakang kepala, penurunan 4/5. Jam 17.00 penurunan 3/5. Jam 20.50
penurunan kepala 1/5 bagian.
2) Pemeriksaan vagina : dilatasi vagina
3) Tes diagnostic dan laboratorium : tidak ada aceton, tidak ada protein.
4) Spesimen urin dan tes darah : Jam 13.00 Ibu berkemih 200 ml. Jam
17.00 urin : 100 ml. Jam 19.00 urin : 150 ml.
5) Ruptur membrane : tidak ada
6) Cairan amnion : Jam 20.50 KK pecah spontan jernih

PENGKAJIAN KALA 2
1. Aktivitas istirahat
a. Kelelahan
b. Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c. Latargi
2. Sirkulasi: Jam 20. 50 T : 120/70 mmHg,
a. Mengalai rabas fektal saat mengejan
b. Tidak ada Distensi kandung kemih mungkin ada

6
3. Nyeri Melahirkan / ketidaknyamanan
a. Merintih / meringis selama kontraksi
b. Rasa panas / meregang di perineum
c. Kaki gemetar selama meneran
4. Pernapasan : frekuensi napas 24 x/menit
5. Keamanan
a. Diaporesis
6. Seksualitas
a. Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b. Peningkatan perdarahan pervaginam
c. Penonjolan rektum dengan turunya janin
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion
PENGKAJIAN KALA 3
1. Aktivitas istirahat : Ny. R senang sampai keletihan
2. Sirkulasi
a. TD 120/70 mmHg
b. Frekuensi nadi tidak teratur
3. Makanan / cairan : perdarahan normal. Tidak ada penurunan nafsu makan
4. Nyeri / ketidaknyamanan : tremor kaki / mengigil
5. Keamanan
a. Uterus teraba keras dan tidak ada robekan atau laserasi
b. Tidak ada epiostomi / laserasi jalan lahir
6. Seksualitas
a. Darah berwarna merah segar dari vagina selama 2 menit setelah bayi lahir
b. Tali pusat memanjang
PENGKAJIAN KALA 4
1. Aktivitas istirahat : tampak Lelah, keletihan, mengantuk dan tidak berenergi
2. Sirkulasi
a. Nadi 80 x/menit
b. TD 120/70 mmHg
c. Tidak ada edema ekstremitas dan wajah
d. Kehilangan darah selama persalinan ± 300 ml.
3. Integritas Ego
a. Reaksi emosional kelelahan
b. Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segara pada neonatal

7
 4. Eliminasi
a. Tidak ada Hemoroid
b. Kandung kemih teraba di atas simpisis pubis dan tidak terpasang kateter
c. Diuresis terjadi menghambat aliran urine
5. Makanan/ Cairan/ Haus/ Lapar/ Mual : menghabiskan makan 1/2 porsi dari RS
dan 1 gelas teh manis.
6. Neurosensi
a. Sensasi dan Gerakan ektermitas bawah menurun
7. Nyeri / ketidaknyamanan : mengeluh nyeri pada perineum
8. Keamanan
a. Suhu tubuh 37°C
b. Tidak ada laserasi
9. Seksualitas
a. Fundus keras terkontraksi
b. Drainase vagina / lokhea jumlahnya sedang, merah segar dengan bekuan kecil
c. Perineum bebas dari kemerahan, edema dan ekimosis
d. Striae ada pada abdomen dan paha
e. Payudara lunak, puting tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KALA 1
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
DIAGNOSA KALA 2
1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan Jaringan, Kompresi saraf, Pola kontraksi semakin intensif
2. Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan,hiperkapnea.
DIAGNOSA KALA 3
1. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

8
 DIAGNOSA KALA 4
1. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis
2. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan Anggota keluarga

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KALA 1
1. Nyeri b.d kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi:
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi Rasional

1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan non 1. Mengetahui skala nyeri pasien sehingga
verbal dapat ditentukan intervensi yang tepat
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, palpitasi di 2. Mempertahankan kandung kemih bebas
atas simposis pubis distensi yang dapat menyebabkan
3. Ajarkan pasien untuk mengedan yang ketidaknyaman
selektif dan relaksasi saat tidak his 3. Mengejan yang efektif meminimalkan nyeri
4. Berikan analgetik / alfafrodin dan tenaga yang dikeluarkan sehingga
hidroklorida atau meperidine pasien tidak kelelahan
hidroklorida per IV / IM diantara 4. Membantu meringankan rasa nyeri
kontraksi

9
INTERVENSI KALA 2
Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
Tujuan : Tidak terjadi cedera janin.
Kriteria evaluasi :
a. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
b. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi
1. Pantau DJJ
2. Catat kemajuan persalinan
3. Lakukan pemeriksaan leophod
4. Posisikan janin miring
5. Kolaborasi dalam pemberian O2
Persiapan Alat
Rasional
1. DJJ harus di rentang 120 – 160 x/menit
dengan variasi rata – rata percepatan dalam
respon terhadap aktivitas maternal, gerak
janin dan kontraksi uterus
2. Persalinan lama dengan perpanjangan fase
laten dapat menimbulkan masalah kelelahan
ibu, stress berat, infeksi dan hemorargi
karena ruptur uteri menempatkan janin pada
resiko tinggi terhadap hipoksia dan cedera
3. Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu
dan posterior memerlukan intervansi khusus
untuk mencegah persalinan lama.
4. Meningkat perfusi plasenta, mencegah
sindrom hipotensi terlentang
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan fekal
1. Persiapan Alat
● Spuit 3 cc
● Spuit 5 cc
● Partus set
● Heacting set
● Betadine
● Kasa steril
● Handscon steril
10
 ● Sepatu Boat
● Masker
● Topi
● Kaca mata PI
● Celemek
2. Persiapan Bahan
● Oksitosin 8 ampul
● Lidocain
● Aquapro injeksi
● Metergin 0,2 mg

Prosedur 1. Pastikan prosedur persetujuan tindakan

telah dijalankan
2. Pastikan kesiapan pasien sesuai dengan
prosedur persiapan pasien
3. Inspeksi Perineum dan Jalan Lahir
4. Setelah memberikan anastesilocal,
pastikan bahwa daerah tersebut sudah
dianastesi dan menelusuri dengan hati-
hati menggunakan satu jari untuk secara
jelas menentukan batas-batas luka
5. Nilai kedalaman luka jahitan dan bagian
yang terluka
6. Pastikan prosedur persetujuan tindakan
telah dijalankan
7. Pastikan kesiapan pasien sesuai dengan
prosedur persiapan pasien.
8. Amati tanda & gejala persalinan kala II :
9. Ibu mempunyai keinginan untuk miksi
10. Ibu merasakan tekanan yang semakin
meningkat pada rektum dan vaginanya
11. Perineum menonjol
12. Vulva, vagina dan spingter anal
membuka

11
 13. Siapkan pertolongan persalinan
14. Pastikan perlengkapan bahan & obat-
obatan esensial siap digunakan
mematahkan ampul oksitosin 10 unit &
menempatkan tabung suntik steril sekali
pakai dalam partus set

INTERVENSI KALA 3

Diagnosa Keperawatan 1. Risiko tinggi kekurangan

volume cairan berhubungan
dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
2. Nyeri berhubungan dengan
trauma jaringan, respon
fisiologis melahirkan
1. Kekurangan volume cairan b/d 1. Intruksi klien untuk mendorong pada
kurang atau pembatasan masukan kontraksi; bantu mengarahkan
oral, muntah, diaforesis, atonia uterus perhatiannya untuk mengejan.R/ perhatian
dan laserasi jalan lahir. klien secara alami pada bayi baru lahir dan
keletihan dapat mempengaruhi individu.
2. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah
pemberian oksitosinR/ efek samping
oksitosin yang sering terjadi adalah
hipertensi
3. Palpasi uterus perhatikan “ballooning” R/
menunjukan relaksasi uterus dengan
perdarahan ke dalam rongga uterus.
4. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan
berlebihan atau shockR/ hemmorage
dihubungakan dengan kehilangan cairan
lebih besar dari 500 ml

12
 5. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia
merencanakan memberikan ASIR/
penghisapan merangsang pelepasan
oksitosin dari hipofisis posterior
6. Massase uterus secara perlahan setelah
pengeluaran plasenta R/ miometrium
berkontraksi sebagai respon terhadap
rangsangan taktil lembut
7. Catat waktu dan mekanisme pelepasan
plasenta R/ pelepasan harus terjadi dalam
5 menit setelah kelahiran.

2. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis 1. Bantu dengan penggunaan teknik
setelah melahirkan pernapasan selama perbaikan
pembedahan, bila tepat.R/ pernapasan
membantu mengalihkan perhatian
langsung dari ketidak nyamanan,
meningkatkan relaksasi.
2. Berikan kompres es pada perineum setelah
melahirkan.R/ mengkontriksikan
pembuluh darah, menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan anestesia
lokal.
3. Ganti pakaian dan linen basah.R/
meningkatkan kenyamanan, hangat, dan
kebersihan.
4. Berikan selimut penghangat R/ tremor atau
menggigil pada pasca melahirkan mungkin
karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba
pada saraf pelvis./robek

13
INTERVENSI KALA 4

Evaluasi Uterus Setelah kelahiran plasenta, uterus ditemukan

ditengah setengah abdomen kurang lebih 2/3
sampai 9 antara simpisis pubis dan
umbilikalikal. Uterus teraba keras

Inspeksi dan evaluasi serviks,vagina,dan 1. Aliran menetap atau sedikit aliran

perineum pendarahan pervaginam berwarna merah
segar,
2. Persalinan cepat
3. Dorongan material sebelum dilatasi serviks
lengkap
4. Kelahiran pervaginam normal
Inspeksi dan evaluasi plasenta, membran 1. Tanda-tanda vital : TD 120/70
dan korda umblikalis mmHg nadi 80 x/menit
2. Kontraksi uterus teratur setiap 10
menit
3. Lochea : keluar darah merah segar
disertai gumpalan darah
4. Tidak ada distensi Kandung kemih
5. Terdapat dilatasi Perineum
6. Perkiraan darah yang hilang ± 300 cc

Perbaikan episotomi"laserasi jika ada 1. Tidak ada Episotomi

2. Tidak ada Penjahitan perineum
3. Tidak ada Anestesi local

14