KEPERAWATAN

MATERNITAS

KASUS HARI INTRANATAL CARE (INC)

NAMA : MIA TRIANA

NIM : 433131490120020
 KASUS INTRANATAL CARE (INC)

Ny. T, G1P0A0 berusia 25 tahun hamil 38 minggu datang ke RS. Mitra Keluarga Bekasi Timur pada tanggal 17
November 2020 pukul 14.00 WIB dengan keluhan perut mules dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. Pasien
mengatakan mules dirasakan sejak 11.30 WIB. HPHT pada tgl 2 Februari 2020 dengan taksiran partus pada tgl 09
November 2020 Hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil : Kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmHg, RR: 21 x/menit,
HR: 95 x/menit, Suhu: 37,5ºC. palpasi TFU 33 cm, posisi kepala divergen, DJJ 144x/ menit. BB pasien 69 kg TB 158 cm
Hasil pemeriksaan dalam : portio tebal, selaput ketuban utuh (-), pembukaan serviks 2 cm.
Pukul 21.30 dilakukan pemeriksaan kembali, didapatkan hasil : kesadaran compos mentis, TD: 100/70 mmHg, RR:
23x/menit, HR: 110 x/menit, Suhu: 36,5oC. Hasil palpasi : kontraksi uterus (+) 3x dalam 10 menit selama 25 detik; DJJ
139x/menit. Hasil pemeriksaan dalam: portio tebal, lunak, ketuban utuh, pembukaan 5 cm, penurunan kepala 3/5. Pasien
terpasang infus dengan cairan RL 500 ml 20 tetes/menit. Ny. T mengatakan pertama kali melahirkan dan khawatir tidak kuat
meneran. Ny.T terlihat tegang dan terus memegang tangan ibu dan suaminya
Pukul 02.25 pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, merasa tidak nyaman dan nyeri pada pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, pasien tidak kuat ingin meneran. Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 155 x/menit,
HR: 112x/menit. Pembukaan lengkap, perineum menonjol, vulva membesar, anus membuka. ketuban warna putih jernih.
Pasien dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi. Terdapat laserasi dilakukan episiotomi medio-
lateral, dan perkiraan perdarahan ±200 cc.
Pukul 03.00 seorang bayi Laki-laki lahir dengan berat 3450 gram, panjang 52 cm, lingkar kepala 32 cm, suhu : 36 oC.
Bayi menangis spontan. AS 9/10, bayi di IMD. Pasien diberikan oksitosin 1 ampul IM, Plasenta lahir 03.10 WIB.
PENGKAJIAN
 Biodata Pasien :
a. Nama lengkap : Ny. T
b. Nama Suami : Tn. X
c. Status Perkawinan : Kawin
d. Umur : 25 tahun
e. Pendidikan Terakhir : SMA
f. Alamat : Tambun Bekasi
g. Diagnosa Medis : G1P0A0
 Riwayat Kehamilan Saat ini :
a. HPHT : 2 Februari 2020
b. Taksiran Partus : 09 November 2020
c. BB/TB : 69 kg/160 cm.
d. Tanda Vital : TD: 100/70 mmHg, RR: 23x/menit, HR: 110 x/menit, Suhu: 36,5 oC.
e. Status Obstetri : G1P0A0 hamil 38 minggu
f. Keadaan Umum : Baik
g. Kesadaran : Composmentis
 Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital : TD: 100/70 mmHg, RR: 23x/menit, HR: 110 x/menit, Suhu: 36,5 oC.
b. Kepala - Leher
1) Kepala : warna rambut hitam, tidak ada nyeri tekan, tidan ada lesi.
2) Wajah : terdapat hiperpigmentasi (closma gravidarum)
3) Mata : sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor
4) Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
5) Mulut : mukosa lembab, tidak ada pembengkakan tonsil
6) Telinga : tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
 Dada
1) Jantung : terdapat suara jantung 1 dan 2, tidak ada suara tambahan
2) Paru : auskultasi vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada retraksi dinding dada
3) Payudara : ukuran simetris, tidak ada benjolan/massa, warna aerola coklat kehitaman,
putting eksvertid
 Abdomen
1) Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada bekas luka operasi.
2) Pigmentasi : terdapat linia nigra
3) Uterus : Leopold I, TFU 33 cm teraba bokong, Leopold II punggung kiri, Leopold III kepala
sudah masuk PAP, dan Leopold IV divergen
 Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : tidak ada edema
2) Ekstremitas bawah : tidak ada varises, Fiting Edema derajat 2.
a. Genitalia
1) Vagina : tidak ada varises
2) Haemorroid : tidak ada
 Status nutrisi
1) Antropometri : BB pasien 69 kg TB 160 cm
2) Peningkatan BB : 14Kg (sebelum hamil 55kg/ saat hamil 69 kg)
3) Nafsu makan : Baik
4) Proses digestive :
a) Trimester 1 : terdapat keluhan mual muntah
b) Trimester 2 : tidak ada keluhan mual muntah
c) Trimester 3 : tidak ada keluhan mual muntah
Catatan Kelahiran
BAYI :
a. Bayi Lahir Jam : 03.00 WIB
b. BB/PB/ LK Bayi : 3450 gr/52cm/32cm
c. Suhu : 360C
d. Anus : ( √ ) Berlubang ( ) Tertutup
e. Pemberian ASI : bayi diberikan IMD dengan Asi eksklusif
 
IBU :
f. Perineuim : ( ) Utuh ( √ ) Episiotomi ( ) Ruptur
g. Tanda Vital :TD : 100/70mmHg Nadi : 90 x/m RR : 20 x/m
Suhu : 36,80C
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Kala II Persalinan)

(D.0077)
2. Ansietas Maternal berhubungan dengan Krisis Situasional (Pengalaman pertama
persalinan) (D.0080)
3. Resiko Hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara aktif
(Perdarahan) (D.0034)
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif (Episiotomy) (D.0142)
INTERVENSI KEPERAWATAN
TERIMAKASIH… 