ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny. S DENGAN PERSALINAN SPONTAN

DI RUANG PONEK RSUD KOTA SALATIGA

NAMA : GALIH PURWONINGSIH

NIM : P1337420918059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
Nama Mahasiswa : Galih Purwoningsih

NIM : P1337420918059

Tempat Praktik : PONEK RSUD KOTA SALATIGA

Tanggal Pengambilan Kasus : 24 September 2018

I. Pengkajian
A. Data Umum Biografi
1. Tanggal masuk : 24 September 2018
2. Nama ibu : Ny.S
3. Umur : 30 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : IRT
8. Nama suami : Tn R
9. Umur : 33 tahun
10. Pendidikan : SMA
11. Pekerjaan : Buruh
12. Alamat : Banjaran

B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan : 152 cm
Berat badan sekarang : 73 kg
Berat badan sebelum hamil : 63 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama hamil :
Tidak ada penyakit yang dialami akibat komplikasi kehamilan.

3. Obat-obatan yang digunakan selama hamil : vitamin

4. Ny. S tidak memiliki alergi terhadap apapun.
5. Tidak ada diit khusus yang dijalani terkait budaya
6. Frekuensi BAK : 6-7x/hari
Masalah yang dialami :-
Frekuensi BAB : 1x/hari
 Masalah BAB selama hamil :-
7. Kebiasaan waktu tidur
Pukul 22.00 wib hingga 05.00 wib

C. Data Umum Obstetrik

1. Kehamilan sekarang merupakan kehamilan yang direncanakan.
2. G2P1A0, UK : 41 minggu
3. Menarche : 11 tahun
Lama haid : 7-10 hari
Siklus haid : 30 hari
HPHT : 14 Desember 2017
Taksiran partus : 21 September 2018
4. Jumlah anak di rumah
No. Jenis Cara lahir BB Keadaan saat ini Umur
Kelamin lahir
Perempuan pervaginam 2700 gr sehat 14 th
1

5. Ibu tidak mengikuti kelas prenatal.

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini sebanyak 5 kali.
Nasehat ANC yang diberikan yaitu dianjurkan untuk mengonsumsi makanan
bergizi dalam jumlah yang sesuai.
7. Masalah kehamilan sekarang : -
8. Ny S sudah menggunakan KB Suntik sebelumnya.
KB yang akan digunakan setelah kehamilan : belum di rencankan
9. Yang akan membantu merawat bayi yang lahir adalah suami Ny. S
10. Masalah persalinan yang lalu : -

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai kontraksi pada tanggal 23 September 2018 sejak jam 05.00 WIB dan
keluar lendir darah dari jalan lahir sejak jam 05.00 WIB pada tanggal 24
September 2018
2. Keadaan kontraksi teratur dan semakin sering, durasi memanjang.
3. Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
 4. DJJ : 136 kali/menit

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
2. Tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg, HR: 82 kali/menit, suhu: 36,3 oC, RR:20 kali/menit
3. Kepala : tidak ada benjolan maupun perdarahan
Konjungtiva : bewarna merah muda, tidak anemis
Sklera : jernih, tidak ikterik
Hidung : tidak ada polip
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Jantung : terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Paru-paru : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru.
Payudara : tidak ada benjolan
Areola : hitam kecoklatan disekitar putting, keadaan bersih
Puting susu :sudah menonjol dan apabila dipencet belum mengeluarkan
ASI
4. Pemeriksaan abdomen
- Terdapat strie grafidari
Perut jatuh ke sisi kiri
a. TFU : 30 cm
b. Leopold I : TFU tiga jari di bawah px, teraba bulat,besar,lunak.
c. Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah kiri
d. Leopold III : teraba besar, bulat keras
e. Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
f. Kesimpulan leopold
Letak bayi : membujur
Punggung sebelah : kiri
Letak : kepala
PMI : kuadran kiri bawah
DJJ : 136 kali/menit
Frekuensi kontraksi : 3 kali dalam 10 menit
Durasi : 40 detik
 g. Ekskremitas bawah
Tidak ada edema, tidak ada varises dan tidak ada kekakuan pada sendi
5. Pemeriksaan VT pada tgl 24 September 2018 jam 08.00 WIB
Vagina menonjol
Pembukaan 8 cm
Porsio lunak dan tebal
Ketuban utuh dan teraba menonjol
Posisi kepala
Presentasi kepala

F. Kesimpulan Pemeriksaan Keseluruhan

Ny S, G1P2A0, hamil 41 minggu dengan letak janin membujur, punggung janin
sebalah kiri, presentasi kepala masuk PAP, jumlah janin tunggal, kondisi janin hidup,
dengan tafsiran berat janin (divergen) yaitu (TFU – 11 ) x 155 = 2900 , pembukaan 8
cm, selaput ketuban utuh, kala satu fase aktif, diperkirakan akan lahir pada jam 08.10
WIB.

G. Data Psikososial
1. Penghasilan keluraga setiap bulan kurang lebih Rp 4.000.000,-
2. Ibu merasa bahagia dengan kehamilan sekarang ini, karena sesuai dengan yang
telah diharapkan.
3. Jika jenis kelamin anak ibu saat ini sudah sesuai dengan yang dikehendaki ibu
dan suami.

II. Laporan Persalinan

A. Pengkajian Awal
1. Tanggal/jam : 24 September 2018
2. TTV
TD: 120/70 mmHg, HR: 82 kali/menit, suhu: 36,3 oC, RR:20 kali/menit
3. Tidak dilakukan klisma
4. Pengeluaran pervaginam lendir, darah.
5. Kontraksi uterus
Frekuensi: 3 kali/10 menit durasi 40 detik.
6. DJJ : 136 kali/menit
 7. Status janin
Janin tunggal letak kepala presentasi kepala belakang

B. Kala Persalinan
1. Kala I
a. Mulai kontraksi : 23 September 2018, 05.00 WIB
b. Tanda dan gejala
 Nyeri dari pinggang sampai ke abdomen
 Nyeri semakin sering dan durasi semakin lama
c. TTV
TD: 120/70 mmHg, HR: 82 kali/menit, suhu: 36,3 oC, RR:20 kali/menit
d. Lama kala I : ± 24 jam
e. Keadaan psikososial
Ibu tampak cemas ketika kontraksi karena nyeri yang teramat sangat. Namun
setelah diajarkan teknik relaksasi dan diberikan dukungan psikologis ibu
tampak lebih tenang.
f. Tindakan pada kala I yang dilakukan
Membantu mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri akibat
kontraksi.
g. Tidak ada pengobatan yang diberikan

h. Observasi kala I
Tanggal,
No. His DJJ Ø TTV
jam
1. 17/9/18, Frekuensi: 3 kali 138 4 TD: 120/70 mmHg,
07.55 dalam 10 menit kali/menit cm HR: 82 kali/menit,
dengan durasi 40 suhu: 36,3 o
C,
detik RR:20 kali/menit

2. 17/9/18, Frekuensi: 4 kali 150 10 TD: 110/70 mmHg,

08.00 dalam 10 menit kali/menit cm HR: 88 kali/menit,
dengan durasi RR: 24 kali/menit,
 >40 detik suhu: 36 oC

2. Kala II
a. Kala II mulai pada 24 September 2018 pukul 08.05 WIB
b. Lama kala II ± 10 menit
c. Tanda dan gejala kala II
 Ibu berteriak “aku sudah tidak tahan lagi”
 Aktivitas uterus meningkat
 Bagian terbawah janin (normal) kepala turun sampai dasar panggul
 Ibu sudah berkeinginan untuk mengejan
 Perinium menonjol
 Anus dan vagina membuka
 Ibu gemetar dan beringat dingin
d. Keadaan psikososial: setelah diajarkan cara mengejan (mengejan saat ada
kontraksi) ibu tenang dan paham apa yang harus dilakukan ketika kontraksi
datang.
e. Tindakan
Memberikan intruksi dan arahan untuk mengejan

f. Catatan kelahiran
Bayi lahir pukul 08.15 WIB dengan berat badan 2900 gram, panjang badan 48
cm, jenis kelamin laki-laki dengan APGAR skor 8, 9, 10 dan tidak ada cacat
bawaan.
g. Perinium dilakukan episiotomy dan mengalami ruptur grade I.
h. Pengobatan yang diberikan : -
3. Kala III
a. Tanda dan gejala yang muncul adalah tali pusat semakin memanjang dan
terdapat darah yang keluar dari jalan lahir.
b. Plesenta lahir pada jam 08.25 WIB
c. Cara lahir : spontan per vaginam
d. Karakteristik plasenta
Ukuran diameter 20 cm, panjang tali pusat 50 cm dengan selaput dan kotiledon
lengkap.
e. Perdarahan :± 200 cc.
 f. Ibu tidak memiliki kebutuhan khusus.
g. Tindakan kala III
- PTT dengan teknik dorso kranial.
- Injeksi oksitosin 10 ui IM
4. Kala IV
a. Mulai kala IV pada jam 08.30 WIB
b. TTV
TD: 110/70 mmHg, HR: 80 kali/menit, suhu:36,2 oC, RR: 20 kali/menit
c. Keadaan uterus : kontraksi keras
d. Perdarahan : 50 cc
e. Bonding ibu dan bayi dilakukan selama satu jam dengan dilakukannya IMD.
f. Tindakan yang diambil pada kala IV
Hecting pada perinium grade I dengan teknik jelujur pada perineum.

C. Catatan Bayi
1. Bayi lahir tanggal 17 September 2018, pukul 08.15 WIB
2. Cara lahir adalah spontan per vaginam.
3. Nilai APGAR adalah 8, 9, 10
4. BBL 2900 gram
5. Panjang badan 48 cm
6. Lingkar kepala 31 cm
7. Lingkar dada 31 cm
8. Anus berlubang
9. Perawatan tali pusat tidak dibungkus menggunakan kasa namun tetap dijaga
kebersihannya.
10. Perawatan mata : pemberian tetes mata gentamicyn
11. Injeksi Vitamin K 1 mg IM
D. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 24 September 2018 jam 08.35 WIB
Darah Lengkap
Leukosit : 13,9 10^3/ul (3,6 – 11) H
Hb : 15,4 g/dl (11,7 – 15,5) Normal
Golongan darah : A
Kimia Klinik
HBsAg : non reaktif
III. Asuhan Keperawatan Intranatal
A. Kala I
1. Analisa data
No Masalah
Tgl, Jam Data Fokus Etiologi TTD
.
1 24 DS: Ny S mengatakan Agen cedera Nyeri
September nyeri biologis akut
2018, P: kontraksi (kontraksi
07.55 Q : diremas-remas uterus)
WIB R : abdomen menjalar
ke punggung bagian
bawah
S:5
T: hilang timbul
DO:
- TTV :
TD: 120/70 mmHg,
HR: 82 kali/menit,
suhu: 36,3 oC,
RR:20 kali/menit
- Ny.S tampak meringis
kesakitan
- tampak gelisah
- HIS : 3 x 10 menit
dalam durasi 40 detik

2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus)
 Rencana Keperawatan
Tanggal/jam Tujuan keperawatan Rencana tindakan
14/09/18 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ketidaknyamanan secara
07.55 wib keperawatan selama 1x30 verbal
menit nyeri dapat diturunkan 2. Kaji tanda-tanda vital ibu
sampai ambang batas adaptif 3. Bantu klien menggunakan teknik
dengan kriteria hasil: relaksasi nafas dalam
- Klien dapat mengikuti 4. Bantu klien menekan lumbal 2-3
semua anjuran terkait menggosok daerah punggung,
proses persalinan dan memijat kaki
- Klien tampak tenang 5. Monitor kontraksi uterus setiap
- TTV dalam batas normal 30 menit

- Klien terhindar dari 6. Berikan tindakan pengamanan

terapi analgesik tempat tidur

7. Kaji tampilan vagina, tonjolan
perinium, hemoroid, dam
lakukan periksa dalam

3. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
24/09/18 1 1. Mengkaji DS : pasien mengatakan
07.55 wib ketidaknyamanan secara perut kenceng-
verbal kenceng
DO :
- Pasien tampak
kesakitan
- Ekspresi wajah
meringis kesakitan

07.55 wib 2. Mengkaji status TTV DS :-

DO:
TD : 120/70 mmHg,
HR : 82 kali/menit,
 Suhu : 36,3 oC,
RR :20 kali/menit

07.55 wib 3. mengajarkan klien teknik DS : pasien mengatakan

relaksasi nafas dalam nyeri berkurang
setelah relaksasi
DO : pasien tampak
lebih tenang

07.55 wib 4. membantu klien DS : -

menekan lumbal 2-3 DO : pasien tampak
menggosok daerah memijit punggung
punggung, dan memijat saat nyeri
kaki

07.55 wib 5. memantau kontraksi DS : pasien mengatakan

uterus dan melakukan kenceng-kenceng
DJJ DO : his 4x dalam 10
menit dengan durasi
>40 detik , DJJ 136
x/menit
08.00 wib
6. mengkaji tampilan DS : -
vagina, tonjolan DO : perinium belum
perinium, hemoroid, dam menonjol, tidak ada
lakukan periksa dalam hemoroid, VT 10 cm
 4. Evaluasi
Tanggal/ No DX Diagnos Evaluasi ( hasil)
jam a
17/09/18 1 Nyeri S : pasien mengeluh nyeri, kenceng
08.00 wib akut b.d kenceng
agen O : pasien tampak lebih tenang, pasien
cedera dapat mengontrol nyeri dengan relaksasi
biologis : dan pijit punggung
kontraksi A : masalah teratasi
uterus P : pertahankan intervensi
- Bantu klien menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
- Persiapkan proses kelahiran dan
memasuki kala II
- Berikan tindakan pengamanan
tempat tidur
- Ajarkan teknik meneran saat
proses persalinan
- Monitor status TTV klien
B. Kala II
1. Analisa data
Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah
17/09/18 DS : ibu berteriak kesakitan dan Tekanan Risiko
08.05 WIB berkata “ Aku sudah tidak tahan lagi” bagian trauma
DO : presentasi jalan lahir
- Muncul keringat dibibir terhadap (Ruptur
- Ibu mengedan terus-menerus perinium perinium)
- Kontraksi his 4x dalam 10 menit
dengan durasi >40 detik
- Perinium menonjol, anus dan vulva
membuka

2. Diagnosa Keperawatan
Risiko trauma jalan lahir (ruptur perinium) b.d tekanan bagian presentasi
terhadap perineum
3. Rencana Keperawatan
Tanggal/jam Tujuan keperawatan Rencana tindakan
17/09/18 Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi pasien sesuai dengan
08.05 WIB keperawatan selama 1x10-30 kenyamanan ibu dengan prinsip
menit ruptur perinium dapat membantu kelancaran proses
dihindari dengan kriteria persalinan kala II
hasil : 2. Gunakan celemek dan sarung
- Bayi lahir pervaginam tangan
- Perinium utuh atau 3. Ajarkan pasien cara mengedan
laserasi grade satu atau yang benar secara berulang
ruptur akibat episiotomi 4. Berikan pasien motivasi
- Tidak ada perdarahan 5. Lakukan segera prasat episiotomi
yang bersumber darijalan 6. Tahan perinium dengan tangan
lahir kanan dan atur defekasi kepala

- Tanda vital ibu dalam dengan tangan kiri

rentang normal
 4. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
17/09/18 2 1. Mengatur posisi pasien DS : -
08.05 WIB sesuai dengan kenyamanan DO : ibu dilakukan posisi
ibu dengan prinsip dorsal recumbent
membantu kelancaran
proses persalinan kala II

08.05 WIB 2. Menggunakan clemek dan DS : -

sarung tangan DO : clemek dan sarung
tangan sudah digunakan

08.05 WIB 3. Mengajarkan pasien cara DS :

mengedan yang benar DO : ibu tampak mengedan
secara berulang dengan benar secara
berulang

08.05 WIB 4. Memberikan pasien DS : ibu mengatakan ingin

motivasi segera bayinya lahir
DO : ibu tampak
bersemangat, tidak berhenti
berdoa dan mengedan
dengan benar

08.05 WIB 5. Menahan perinium dengan DS : -

tangan kanan dan atur DO : Bidan terlihat
defekasi kepala dengan menahan perinium tangan
tangan kiri kiri dan mengatur defekasi
kepala

5. Evaluasi
 Tanggal/ No DX Diagnosa Evaluasi ( hasil)
jam
17/09/18 2 Risiko S : ibu mengatakan senang dan bahagia
trauma jalan
08.15 wib karena bayinya dapat lahir secara
lahir (ruptur
perinium) normal dan tidak ada kendala dalam
b.d tekanan
proses persalinan
bagian
presentasi O:
terhadap
- Bayi lahir pervaginam
perinium
- Perinium utuh atau laserasi grade I
- Tidak ada perdarahan yang
bersumber dari jalan lahir
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,30 C
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi kala III

C. Kala III
1. Analisa data
Tanggal/jam Data fokus Etiologi Problem
17/09/18 DS : ibu merasa perutnya Lepasnya plasenta Risiko perdarahan
08.20 wib mulas dari insersi
DO :
- Kontraksi uterus kuat,
fundus uteri teraba
keras
- Perubahan bentuk
uterus dari bentuk
cakram menjadi oval
bulat
- Keluar darah berwarna
 gelap secara tiba-tiba
- Tali pusat saat
ditegangkan dan
dilepaskan tidak
tertarik kedalam lagi

2. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

Risiko perdarahan berhubungan dengan lepasnya plasenta dari insersi

3. Rencana Keperawatan
Tanggal/jam Tujuan keperawatan Rencana tindakan
14/09/18 Setelah dilakukan 1. Beri pasien posisi dorsal
08.20 wib tindakan tidak terjadi recumbent
perdarahan kala III 2. Periksa kontraksi uterus
dengan kriteria hasil : 3. Periksa TTV
- Plasenta segera lahir 4. Lahirkan plasenta
lengkap kurang dari 5. Berikan injeksi oksitosin 10 IU
15 menit secara IM
- Kontraksi uterus baik 6. Lakukan massage uterus
- TTV dalam rentang 7. Bersihkan pasien dari
normal darah,ganti pakaian, dan pasang

- Perdarahan antara pembalut wanita.

150-300 cc 8. Tidurkan pasien dalam posisi

miring

4. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
17/09/18 3 1. Memberikan pasien posisi DS : -
08.20 WIB dorsal recumbent DO : pasien dalam posisi
dorsal recumbent

08.20 WIB 2. Memeriksa kontraksi DS : pasien mengatakan

uterus perut mulas
 DO : tampak fundus uteri
berkontraksi kuat

08.20 WIB 3. Memeriksa status TTV DS : -

DO : Hasil TTV:
- TD: 110/70 mmHg,
- HR: 80 kali/menit,
- Suhu:36,2 oC
- RR: 20 kali/menit

08.20 WIB 4. Menganjurkan pasien DS : -

untuk mengejan saat DO : pasien tampak
kontraksi mengejan
08.25 WIB
5. Melahirkan plasenta DS :-
DO : plasenta keluar
08.25 WIB lengkap
6. Beri injeksi oksitosin 10
IU secara IM DS :
DO : injeksi masuk
Perdarahan : 200 cc
08.25 7. Melakukan massage
uterus DS : Pasien masih
merasakan sakit
DO : Kekuatan HIS kuat

08.30 WIB 8. Bersihkan ibu dari

darah,ganti pakaian, dan DS : Pasien mengatakan
pasang pembalut wanita. ingin segera mengganti
baju
DO : pasien tampak bersih
dan rapi
08.35 WIB 9. Tidurkan ibu dalam posisi
 miring DS :-
DO : ibu dalam posisi
miring
5. Evaluasi
Tanggal/ No DX Diagnosa Evaluasi ( hasil)
jam
17/09/18 3 Risiko S: ibu merasa nyeri pada derah genital
perdarahan
08.35 wib P: gerakan
berhubungan
dengan lepasnya Q: teriris-iris
plasenta dari
R: daerah genital
insersi
S: 3
T: hilang timbul
O:
- Ruptur pada bagian perinium dengan
grade I
- Perdarahan total sampai kala 3 = ±200 cc
- TTV :
TD: 110/70 mmHg,
HR: 80 kali/menit,
Suhu:36,2 oC
RR: 20 kali/menit
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi kala 4

D. Kala IV
1. Analisa data
Tanggal/jam Data focus Etiologi Masalah
17/09/18 DS : ibu mengatakan lemas dan ingin Trauma Risiko
08.35 wib istirahat jalan lahir terjadi
DO : perdarahan
- Terdapat hecting pada perineum karena postpartum
ruptur grade I dini
- Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah
 pusar, teraba keras
- TTV:
TD: 110/70 mmHg,
HR: 80 kali/menit,
Suhu:36,2 oC,
RR: 20 kali/menit

2. Diagnosa Keperawatan
Risiko terjadi perdarahan postpartum dini berhubungan dengan trauma jalan
lahir

3. Rencana Keperawatan
Tanggal/ Tujuan keperawatan Rencana tindakan
jam
17/09/18 Tidak terjadi 1. Periksa TTV setiap 15 menit pada 1 jam
08.45 wib perdarahan setelah pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
dilakukan tindakan kedua
1x2 jam 2. Periksa kontraksi uterus dan pengeluaran
-Maternal akan pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam
memerlukan tidak pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam
lebih dari satu kedua
pembalut wanita 3. Ajarkan cara melakukan massage uterus
dalam 1 jam
-TTV dalam batas
normal
-Kontraksi uterus baik

4. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam No DX Tindakan Evaluasi
17/09/18 4 1. Periksa TTV setiap 15 DS :-
08.45 WIB menit pada 1 jam DO :
pertama
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C
08.45 WIB 2. Ajarkan cara DS :-
melakukan massage
DO : pasien dapat
uterus
melakukan massage
uterus dengan baik

09.30 WIB 3. Periksa kontraksi uterus DS :-

dan pengeluaran DO : perdarahan
pervaginam setiap 15
keluar 50 cc
menit pada 1 jam
pertama

5. Evaluasi
Tanggal/jam No DX Diagnosa Evaluasi ( hasil)
14/09/18 4 Risiko terjadi perdarahan S : ibu merasa nyer
11.30 wib postpartum dini pada luka perinium
berhubungan dengan O :
trauma jalan lahir Perdarahan 50 cc
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,5 0 C
A: masalah teratasi
P : pertahankan
intervensi
- Monitor TTV
setiap 30 menit
sekali pada 1 jam
kedua
- Monitor
pengeluaran
pervaginam setiap
30 menit sekali
pada 1 jam kedua