BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

a. Inisial Klien : Ny.J

b. Alamat : Koto Tuo Salimpaung

c. Pekerjaan : IRT

d. Agama : Islam

e. Suku Bangsa : Kutiani

f. Status Perkawinan : Kawin

g. Pendidikan Terakhir : SD

h. Nama Suami : Tn.A

i. Umur : 46 tahun

j. Pekerjaan : Tani

k. Pendidikan Terakhir : SMP

2. Data Umum Kesehatan

a. BB/TB : 58 Kg

b. BB sebelum hamil : 48 Kg

c. Masalah kesehatan khusus: Tidak ada

d. Obat-obatan : Vitamin B

e. Alergi (obat/makanan/dll): Ikan asin

 f. Diet khusus : Tidak ada

g. Menggunakan : Tidak ada penggunaan gigi palsu,

kaca mata, lensa kontak dan alat

bantu dengar

h. Frekuensi BAK : 8 kali/hari

i. Frekuensi BAB : 1 kali/hari

j. Kebiasaan waku tidur : Tidur malam (21-00 s.d 05.00 WIB)

Tidur siang (13.00-14.00 WIB)

3. Data Umum Obstetri

a. Kehamilan sekarang : Direncanakan

b. Status obstetrikus : G4 P3 A1 H3

c. Usia kehamilan : 37-38 minggu

d. HPHT : 5 Maret 2016

e. Taksiran partus : 12 Desember 2016

f. Jumlah anak :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Umur

1 Laki-Laki Normal 2500 gram 10 tahun

2 Laki-Laki Normal 2600 gram 8 tahun

3 Abortus - - -

g. Mengikuti kelas prenatal : Iya

h. Jumlah kunjungan ANC : 8 kali

i. Tempat periksa ANC : Puskesmas dan diperiksa oleh bidan

j. Masalah kehamilan lalu : Riwayat abortus pada kehamilan ke 3

 k. Masalah kehamilan sekaang: Tidak ada

l. Rencana KB : Iya, KB pil

m. Pendkes yang diinginkan : Manfaat ASI

n. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan mengurus bayi : Orang tua

dan suami

o. Masalah persalinan lalu : Tidak ada

4. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam/tanggal/jam) :

Kontraksi (+)/keluar lendir dari vagina/30 November 2016/17.05 WIB

b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit/lamanya/kekuatan)

3 kali dalam 10 menit/kuat 35 detik

c. Frekuensi,kualitas dan keteraturan DJJ

136 kali/kuat/teratur

d. Pemeriksaan fisik

1) Kenaikan BB selama kehamilan :

Kenaikan BB selama kehamilan adalah 10 Kg

2) TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

3) Kepala

Inspeksi : Normochepal, keadaan rambt dan kulit kepala

bersih, tidak ada benjolan dan lesi

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

4) Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis,sklera anikterik, simetris kiri

dan kanan, pupil isokor, reflek cahya (+), tampak mata cekung kurang

tidur.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

5) Hidung

Inspeksi : Bentuk hidung normal, sekret tidak ada, tidak

tampak adanya perdarahan.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan

6) Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

7) Mulut

Inspeksi : Bentuk mulut simetis, mukosa bibir kering dan

pucat, tidak ada karies gigi , tidak ada perdarahan pada gusi.

8) Leher

Inspeksi : Tidak ada distensi pada vena jugularis

Palpasi : Tidak teraba massa

9) Paru-paru

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus getaran

dinding dada seimbang kiri dan kanan

 Perkusi : Sonor pada daerah seluruh lapang paru

Auskultasi: Vesikuler

10) Jantung

Inspeksi : Iktus kordis (-)

Palpasi : Tidak didapatkan adanya pembesaran jantung

Perkusi : Bunyi pekak antara iga ke 2 sampai ke 5

Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler ,

tidak ada suara jantung tambahan.

11) Payudara

Inspeksi : Areola mamae hiperpigmentasi dan menonjol

Palpasi : Tidak teraba massa.

12) Abdomen

Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX, yang teraba pada puncak

fundus adalah bagian bokong.

Leopold II: Teraba punggung disebelah kanan

Leopold III: Presentase kepala dan bagian kepala belum masuk

PAP

Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP (divergen)

13) Kontraksi : 3 kali dalam 10 menit selama 35 detik DJJ 136 kali

14) Ekstremitas

Inspeksi : Tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada

perubahan bentuk.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada , tidak ada pembengkakan.

 e. Pemeriksaan dalam (VT) pertama :

17.30 WIB pembukaan 2-3 cm

f. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah :

Ketuban pecah jam 19.00 WIB dengan warna jernih

g. Hasil laboratorium

30 November 2016 Jam 17:09 WIB

WBC : 11.2 10³/mm³ (3.5-10.0)

RBC : 3.93 10³/mm³ (3.80-5.80)

HGB : 13.0 g/dl (11.0-16.5)

HCT : 36.8 % (35.0-50.0)

PLT : 271 10³/mm³ (150-390)

PCT : .223 % (.100-.500)

5. Data Psikososial

a. Penghasilan kelarga tiap bulan :

Tidak menentu, tergantung hasil panen

b. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang :

Ny.J merasa senang

c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :

Sekarang anak ke 3 dimana menurut ibu ke 2 anaknya tidak

menunjukkan respon negatif terhadap kehamilannya

 d. Pengalaman kehamilan yang lalu :

Kehamilan ke 4, dimana Ny.J telah melahirkan 2 kali dengan cara

yang normaldan abortus 1 kali pada kehamilan ke 3.

e. Kebutuhan khusus klien :

Tidak ada

Laporan Persalinan

1. Pengkajian Awal

a. Tanggal/jam :

30 November 2016 jam 17.05 WIB

b. TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

c. Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I :TFU 3 jari di bawah PX, yang teraba pada puncak fundus

adalah bagian bokong.

Leopold II: Teraba punggung disebelah kanan

Leopold III: Presentase kepala dan bagian kepala belum masuk

PAP

Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP (divergen)

d. Hasil pemeriksaan dalam

17.30 WIB pembukaan 2-3 cm dan 18.45 WIB pembukaan 5 cm.

 e. Persiapan perineum :

Pijat perineum

f. Dilakukan klisma :

Tidak dilakukan klisma

g. Pengeluaran pervaginam :

Pada saat pengkajain awal pengeluaran pervaginam yang diobservasi

adalah pengeluaran lendir.

h. Perdarahan pervaginam :

Tidak ada perdarahan pervaginam

i. Kontraksi uterus (frekuensi/lama/keluhan)

3 kali dalam 10 menit selama 35 detik

j. Denyut jantung janin (frekuensi/kualitas)

DJJ 136 kali kualitas kuat

k. Status janin (hidup/tidak, jumlah,presentase)

Janin dalam keadaan hidup/berjumlah satu/presentase kepala

2. Kala Persalinan

a. Kala I

1) Mulai persalinan :

30 November 2016 jam 19.05 WIB

2) Tanda dan gejala

Ketuban pecah pada pukul 19.10 WIB, keluar lendir bercampur

darah, rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan

teratur 4 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

 3) TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC

N : 105 kali/menit

RR : 25 kali/menit

4) Lama kala I

Pasien datang sudah pembukaan 2

Dari pembukaan 2 sampai dengan keluarnya janin 2 jam 5 menit.

5) Keadaan psikososial

Pasien tampak tidak tenang.

6) Tindakan

Memberikan penenangan kepada pasien

7) Pengobatan

Oxyticin dan Metyllergometrine maleate

b. Kala II

1) Mulai persalinan :

2) Tanda dan gejala :

Ibu ingin menera, perineum menonjol, vulva dan anus membuka,

meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala telah turun di

dasar panggul.

3) TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC
 N : 110 kali/menit

RR : 26 kali/menit

4) Lama kala II

20 menit

5) Keadaan psikososial

Ibu tampak gelisah dan sangat tidak tenang

6) Pengobatan

Oxyticin dan Metyllergometrine maleate

c. Kala III

1) Tanda dan gejala : Keluarnya darah

2) Plasenta lahir jam : 19.25 WIB

3) Cara lahir plasenta : Plasenta lahir secara spontan

4) Karakteristik plasenta :

Berat 450 gr, panjang tali pusat 45 cm, jumlah kortiledon 16 buah,

kondisi selaput plasenta utuh, perdarahan ± 50 ml

d. Kala IV

1) Mulai : 19.35 WIB

2) TTV

TD : 110/80 mmHg

S : 37ºC

N : 95 kali/menit

RR : 23 kali/menit
 3) Kontraksi uterus

Kontraksi uterus (+) dan fundus uteri teraba keras

4) Perdarahan

Perdarahan ± 100 cc

5) Bonding ibu dan bayi (IMD)

IMD dilakukan sesaat setelah bayi lahir

e. Bayi

1) Bayi lahir jam : 19.20 WIB

2) Jenis kelamin : Perempuan

3) Nilai APGAR

4) BB/PB/Lingkar kepala bayi

5) Karakteristik khusus bayi\

6) Kaput (Sucsedaneum/Cepalhaematom)

7) Suhu

8) Anus

9) Perawatan tali pusat

10) Perawatan mata

11) Injeksi Vit.K

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN